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《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以下簡稱《新規》），新規將重大疾病病種數量由25種擴展到28種，新增的三項重疾包含了嚴重克羅恩病。

克羅恩病（Crohn's disease）是一種累及腸壁全層的慢性炎癥性疾病，其具有極高的并發癥發生率，特別是穿透性病變可導致腹腔膿腫和腸瘺（包括腸外瘺和腸內瘺）的形成。這種復雜的并發癥不僅顯著增加了治療難度和醫療費用，還直接威脅患者的生命。研究表明，大約1/3的克羅恩病患者在其一生中可能出現腸瘺或肛瘺，美國的研究數據顯示，發病10年和20年后，腸瘺及肛瘺的累及風險分別高達33%和50%。

（來源：炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年·北京））

（市面上保險合同關于嚴重克羅恩病的約定基本一致）

通過以上條款可看出，保險公司對克羅恩病的賠付有著嚴格的標準，主要體現在以下兩個方面：

? 1個確診條件：病理組織學變化，明確診斷為克羅恩病

? 2個并發癥條件：形成瘺管+腸梗阻/形成瘺管+腸穿孔

這些條件表明，單純的被確診為嚴重克羅恩病并不足以獲得重大疾病保險的賠付，還需形成腸瘺并伴隨嚴重的并發癥，方能滿足理賠標準，也因這樣的標準時常引起理賠糾紛，保險公司多以被保險人未形成瘺管，未達理賠標準為由拒賠。

? 醫學上，瘺管與其他并發癥具有獨立性

保險公司將瘺管、腸梗阻、腸穿孔這些并發癥看作是彼此關聯的條件，認為瘺管必須與其他并發癥共同存在，才能達到理賠標準。然而，在醫學上這些并發癥是獨立的。

瘺管、腸梗阻和腸穿孔雖然都可能是克羅恩病的并發癥，但它們并非互為因果關系。不能將腸梗阻或腸穿孔理解為因瘺管形成后所造成的一種癥狀。許多患者在沒有形成瘺管的情況下，也可能因為腸梗阻或腸穿孔面臨生命危險，甚至需要接受復雜的外科手術。因此，僅僅以瘺管是否形成作為理賠標準，忽視了患者病情的實際嚴重性。

主張限制條件無效：保險公司提出的克羅恩病需伴隨瘺管形成、腸梗阻或腸穿孔的理賠條件是對疾病發展進程和治療結果的限制，而非對重大疾病內容的解釋。理賠應以病理診斷和專業醫生的診斷為準，不應以疾病發展的階段或結果為標準。該限制條件屬于免除保險人責任、加重被保險人責任的情形，違反《保險法》第十九條規定，應認定為無效條款。

主張違反《健康保險管理辦法》相關規定：結合自身實際情況主張自身經醫院根據通行的醫學標準明確診斷為嚴重克羅恩病，并進行手術治療，治療過程顯然已表現出所患疾病的嚴重性，也符合普通大眾關于疾病嚴重程度的認知。根據《健康保險管理辦法》第二十三條規定，保險公司以我們所患克羅恩病的診斷結果與其保險條款中約定不符拒絕給付保險金，不能成立。