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在重疾險保障范圍中，保障的并非全部是疾病，其“重大/中癥/輕癥疾病”主要包括三種類型，包括確診某種疾病（如惡性腫瘤、嚴重冠心病等等）、身體達到某種狀態(tài)（如：雙目失明、語音能力喪失等等）以及采取某種治療方式（如：主動脈手術、開顱手術等等）。

在此之前，我們分享過一些案例，知道并非確診保險合同中所列舉的“疾病”，就可以獲得理賠，在確診該疾病的基礎上，往往還約定了需要達到其他條件。

可以點擊下方鏈接回顧此類案例：

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被診斷為重度睡眠呼吸暫停綜合征，為何還是理賠不了

“治療方式”類項目也存在類似的情況，對實施手術治療的原因、方式等約定了具體的要求，因此，在理賠時，并非采用了合同中列舉的“疾病”就會賠付，還需要符合其他的特定條件，由此也導致不少的理賠爭議。

以腎上腺切除術為例，來探討重疾險對手術原因的限制是否合理。

“腎上腺切除術”是保單條款中的保障項目名稱，但條款中隨后所列的內容并非該手術的定義，而是為了獲得理賠必須滿足的前提條件。

具體而言，要獲得理賠，首先需要確診腎上腺皮質腺瘤，并且病情已經(jīng)發(fā)展到導致繼發(fā)性惡性高血壓的程度，隨后進行腎上腺切除術，才能符合理賠要求。

然而，部分患者在確診后通常會盡早接受治療，以預防健康狀況進一步惡化。因此，已經(jīng)接受腎上腺切除術的患者由于未滿足條款中所規(guī)定的前提條件，被保險公司拒賠。

在醫(yī)學上，腎上腺切除術可能因為很多不同的原因而進行，但如果這些原因不符合保險條款的嚴格要求，投保人就拿不到賠償。舉個例子，如果有人因為其他原因不得不切除腎上腺，但這種原因沒有引發(fā)醛固酮分泌過多和繼發(fā)性惡性高血壓，那就不符合保險公司的賠償條件。

對于普通人來說，這樣的規(guī)定更是難以理解。大多數(shù)人買保險時，只是希望自己生病時能有保障，而不可能預見到自己未來具體的病情和治療方式會不會符合保險條款。如果最終投保人做了腎上腺切除術，但因為不符合條款中的這些苛刻條件而無法獲得賠償，顯然是不公平的。

但面對這種不公平的限制，我們并非完全無計可施。通過對保險合同條款的深入分析，我們可以發(fā)現(xiàn)一些突破點，幫助投保人爭取應有的理賠權益。

案情概要：

林先生因腎上腺腫瘤做腎上腺切除術，理賠時保險公司稱林先生醛固酮分泌未超過正常標準，未導致繼發(fā)性惡性高血壓，以未達到合同約定的疾病狀態(tài)，不構成保險合同約定的輕癥為由拒賠。

（合同中關于腎上腺切除術的約定）

爭議焦點：

案涉疾病及手術情形是否屬于該保險責任范圍？

庭審中，原告代理律師指出：

（一）合同條款寫明腎上腺切除術指為治療腎上腺腺瘤所導致的醛固酮分泌過多產生的繼發(fā)性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術的內容，在該定義中使用“醛固酮分泌過多”“繼發(fā)性惡性高血壓”，實質上是對患者個體的生理指標、惡性癥狀、因果關系限定來限制獲得保險理賠的權利，違背了將“為治療腎上腺腺瘤而接受腎上腺切除術”的情形作為輕癥疾病列入理賠范圍的合同目的。故保險公司以未達到保險合同約定的輕癥疾病給付標準拒賠顯失公平。

（二）“腎上腺切除術”屬于醫(yī)學專業(yè)術語，非專業(yè)人士難以準確理解。根據(jù)《保險法》第十七條，保險人應對免除責任條款進行明確說明，否則條款無效。第三十條規(guī)定，格式條款爭議應有利于被保險人解釋。因此，保險公司應在簽約時明確解釋腎上腺切除的范圍和后果。若雙方對因腎上腺腫瘤切除腎上腺特定疾病的理賠條件理解上存在偏差，那么按照通常解釋原告的手術符合通常意義上的腎上腺切除手術。

（三）釋義對于腎上腺切除的原因進行了嚴格的限定，直接影響被保險人能否獲得保險金理賠，屬于與投保人和被保險人具有重大利害關系的條款，保險公司未履行提示說明義務，條款不成為合同內容。

最終法院采納了原告律師的觀點，判決保險公司承擔保險責任賠付原告輕癥保險金2.5萬元！

（判決結果）

免責條款——未提示說明不生效

合同中手術的定義，在解釋上屬于限縮解釋，本來只要做了“腎上腺切除手術”就應該符合理賠條件，但是保險公司卻把理賠范圍大大地縮小在了治療“繼發(fā)性惡性高血壓”上。

實際免除或者減輕了保險公司的保險責任，屬于免責條款。

對于免責條款，《保險法》第十七條規(guī)定了保險公司有提示說明義務，未盡提示說明義務，相關免責條款不產生效力。

重大利害關系的條款——未提示說明不成為合同內容

合同約定的手術前提條件是被保險人能否獲得理賠的關鍵，直接影響了被保險人切除腎上腺后的理賠權益，屬于與被保險人有重大利害關系的格式條款。

對于這種條款，即使位于保險責任部分，保險公司也應按照《民法典》第四百九十六條約定，對這種限定條件以字體加粗加黑等顯著方式進行提示。未提示，該部分條款不成為合同內容。

條款存在理解爭議——作出有利于被保險人的解釋

這個點與上述兩個點不同，需要我們對條款有不一樣的理解。

條款中約定的手術目的是治療因腎上腺腺瘤導致的醛固酮分泌過多而引發(fā)的繼發(fā)性惡性高血壓。對于這一條款，可以存在兩種不同的理解：

第一種：患者已經(jīng)發(fā)生了惡性高血壓，隨后接受腎上腺切除手術來治療這種病癥。

第二種：雖然惡性高血壓尚未發(fā)生，但為了預防其發(fā)生，患者提前進行了腎上腺切除手術。盡管手術是在惡性高血壓出現(xiàn)之前進行的，但其目的仍然是針對惡性高血壓進行的干預，以防止病情進一步惡化，也應被視為為了“治療”該病癥的合理治療手段。

所以在案件審理時，我們需要提出條款存在這種理解爭議，讓判決者有作出有利于被保險人解釋的依據(jù)。

保險合同條款并非不可挑戰(zhàn)。通過仔細分析合同條款與實際病情的差異，并合理運用法律手段，我們是有可能突破這些限制，爭取應得的賠償。這不僅需要專業(yè)的法律支持，更需要投保人在購買保險時對條款有清晰的了解。