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試想，如果一個人突發腦中風，而腦中風的黃金搶救時間不過3-6個小時，錯過了輕則致殘，重則致命。連命都保不住了，還會去考慮是不是符合指定醫院，然后逐一排查醫院的符合性嗎？考慮病情，肯定是就近就醫，及時搶救。

在這種緊急情況下，我們根本沒有時間選擇醫院，這類情況也要被拒賠嗎？

《保險法解釋(三)》第20條規定：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。”通過該項規定可以看到，并非所有的未在指定醫院就醫都會必然拒賠。

再結合案例來看看。

01 基本案情

• 原告：張某

• 被告：某保險公司

• 2018年5月28日，原告張某在被告保險公司投保眾安家庭聯合意外險保單一份，保單內容包含：意外身故及傷殘、意外醫療費用、意外每日住院津貼等。

• 保險期間自2018年5月29日零時起至2019年5月28日23時59分止。

• 張某因上樓梯時意外踩空摔倒，于2018年11月24日入住周口協和骨科醫院治療18天，被診斷為腰椎骨折，花去醫療費56305.97元。

  
• 保險公司只同意賠付1萬元，張某不接受協商賠付方案，保險公司開出拒賠通知書，理由是就診以"周口協和骨科醫院"不屬于合同約定的"當地醫保定點二級（含）以上的公立醫院"。

02 雙方爭辯

原告認為：

張某受傷后入住何地醫院是120工作人員根據受傷情況和醫院條件就近入院決定，原告沒有過錯，且拒賠理由是對私立醫院的歧視，免責條款在辦理投保手續過程中，也從來沒有向原告以任何方式告知，應屬無效條款，且該項拒賠項目僅限于"意外醫療費用、意外每日住院津貼"，被告保險公司應當賠付張某人身意外險賠償金、醫療費共計205680元。

被告認為：

1、根據保險單中條款約定，在保險期間內，被保險人遭受意外傷害身故，并導致傷殘的，必須要符合中保協發[2013]88號《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》的標準構成的傷殘，而根據該標準，原告傷勢并不構成傷殘，故本案并未在約定傷殘保險責任范圍內。

2、根據雙方《電子保險合同》中的特別約定，意外醫療費用及意外每日住院津貼保障的治療醫院范圍為當地醫保定點二級（含）以上的公立醫院。而原告就醫的醫院非二級（含）以上公立醫院，未在被告應當承擔的保險責任范圍內。

3、原告就醫過程中使用了部分與本案傷情無關的藥物。

4、本案并非侵權糾紛，若最終法庭依法判定被告需要承擔賠償責任，也應當依照雙方的合同約定，即被告只需要承擔合同約定的以外傷殘、以外醫療、以外住院津貼等費用，并扣除免賠額。

保險公司以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金是否合理？

04 裁判要旨

1、保險合同構成及格式復雜，其技術和復雜程序，非常人所能了解。作為提供格式條款的被告方，保險人應當在訂立保險合同時針對該免責、限責條款提請對方作特別注意，向投保人作明確的說明或作特別的解釋，以便讓投保人能在對主要條款、特別是免責條款、限責條款充分理解后，決定是否投保。如果保險人未作明確說明的，該條款對投保人不產生效力。

2、根據最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）第二十條規定，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。原告發生保險事故時，其活動受限，無法直立行走，遂立即撥打120進行急救，120急救將其送往原告居住地就近的專業性的骨科醫院（周口協和骨科醫院）進行急診救治并轉入重癥監護室，其行為并無不當，符合因情況緊急必須立即就醫的情況。且關于二級（含）以上公立醫院的含義及內容不為大眾所知悉，其免責、限責條款，保險人應作明確的說明或作特別的解釋，保險合同中也未有就關于二級（含）以上公立醫院的含義及內容和醫院名錄進行釋明。

3、故被告辯稱原告就醫的醫院非二級（含）以上公立醫院，未在被告應當承擔的保險責任范圍內的理由，法院不予支持。

最終，法院判決被告保險公司給付原告張某保險金148996.76元，駁回原告張某的其他訴訟請求。

1、為什么要規定定點醫院

從保險公司的角度來看，定點醫院、或者定點醫療服務機構是保險公司控制風險、控制成本的一個有效辦法：通過限定被保險人在定點醫療機構接受服務，包括診斷、治療、護理、用藥等一系列環節的控制，保險公司可以將醫療保險中的道德風險、過度醫療等行為降至最低。

關于定點醫院，我們在重疾險中、醫療險中均能找到相關的描述。

銀保監會規定，保險公司在確定保險產品定點醫院時，應當遵循方便投保人、合理管理醫療費用的原則，做好對投保人和被保險人的宣傳和解釋工作，引導其合理利用醫療資源，節約醫療費用。

簡而言之，就是選擇醫療服務質量高、管理先進、成本合理的醫院作為承包服務機構，形成定點醫院網絡，確保醫療資源能夠得到最大化的利用。另外級別高一點的醫院，老百姓比較認可信譽相對來說也比較好，也能讓保險公司獲得良好的外界認可。

2、什么樣的醫院是定點醫院？

既然存在關于定點醫院的要求，那么就不禁要問了：什么樣的醫院是保險公司認可的定點醫院？

目前而言，各家保險公司對于定點醫院并沒有統一定義，甚至同一家保險公司的不同產品對醫院的要求也不盡相同。

3、如何避免類似的理賠糾紛？

一方面，買了保險一定要看投保須知、保障內容、免責條款，保險合同中對于就診的醫院能不能賠，都會寫得清清楚楚。清晰的知道保險合同規定的定點醫院包括哪些醫院，哪些是不在理賠范圍之內的。

另一方面，在非緊急的情況下，盡量選擇定點醫院就醫。如果事前清楚定點醫院包括哪些，那么辨別是否為定點醫院也很容易，很多大型醫院會在顯眼的地方標出自己屬于哪個等級，消費者進入醫院第一眼就能看到。如果不知道自己所在的醫院是什么等級，可以提前打電話進行詢問，以免因為就診醫院不符合要求，導致理賠被拒。

最后再次啰嗦一下，投保前建議先看清楚合同約定，了解商業保險的指定醫院范圍，是否對醫院的等級、醫院的性質(公立還是私立)有要求，這樣才能更好地享受醫療服務，減少理賠糾紛的發生。