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一通電話(huà)引發(fā)的理賠糾紛，事關(guān)30萬(wàn)，太懸了...

2020年09月02日
15:15
來(lái)源：公眾號(hào)理賠幫
作者：

老人們常說(shuō)：“病從口入,禍從口出”。

在保險(xiǎn)理賠方面，“禍從口出”的情況也并不少見(jiàn)。

原本對(duì)自己極為有利的、甚至保險(xiǎn)公司能夠主動(dòng)賠付的案件，因?yàn)榭浯箨愒~、口無(wú)遮攔或口是心非等溝通表現(xiàn)，為理賠增添不必要的麻煩，甚至導(dǎo)致拒賠糾紛。

近日，一位因?yàn)轭?lèi)似原因?qū)е卤痪苜r的用戶(hù)，在理賠幫的幫助下（前期法律問(wèn)題咨詢(xún)和推薦律師代理本案），通過(guò)訴訟最終獲得了30萬(wàn)元重大疾病保險(xiǎn)金的賠付。

經(jīng)該用戶(hù)的授權(quán)，我們將該案例梳理成文，以嗜讀者，避免大家踩上同樣的“坑”。

遲到的《拒賠通知書(shū)》

2017年3月，季珍珍（化名）在某保險(xiǎn)公司投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元，投保人和被保險(xiǎn)人均為季珍珍本人。

2018年1月，季珍珍因發(fā)現(xiàn)右甲狀腺結(jié)節(jié)一個(gè)月住院治療，經(jīng)病理診斷為右甲狀腺乳頭狀癌。

出院后，季珍珍于2018年3月向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司未予理賠，后經(jīng)季珍珍向監(jiān)管部門(mén)投訴后，保險(xiǎn)公司才于2019年11月向季珍珍發(fā)出理賠通知書(shū)，告知季珍珍不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，原因說(shuō)明為“其他”，而此時(shí)距離季珍珍提交理賠申請(qǐng)已近20個(gè)月。

電話(huà)中“達(dá)成協(xié)議”

保險(xiǎn)公司的拒賠理由“其他”，到底是指什么呢？

原來(lái)是和一通電話(huà)有關(guān)，申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司工作人員通過(guò)電話(huà)與季珍珍聯(lián)系，雙方通話(huà)中有以下對(duì)話(huà)：

我們這邊也不是說(shuō)您投保前有惡意的隱瞞或者是什么，但是如果你在投保前有結(jié)節(jié)的話(huà)，我們是要對(duì)這一塊進(jìn)行一個(gè)限制，就是關(guān)于這一塊的一個(gè)疾病是不能賠付

保險(xiǎn)公司

季珍珍

嗯，那么接下來(lái)，你們?cè)趺刺幚砟兀瑴?zhǔn)備

這個(gè)合同是繼續(xù)有效的，但是這一次就不能給你賠付

保險(xiǎn)公司

季珍珍

那我要是萬(wàn)一就是由于這個(gè)原因死掉呢

如果最終因?yàn)榧谞钕賽盒阅[瘤身故的話(huà)，那只能退還您保費(fèi)

保險(xiǎn)公司

季珍珍

嗯，那么我現(xiàn)在比如說(shuō)我不繳了呢這個(gè)費(fèi)，怎么弄呢？就是退保咯

不繳的話(huà)您只能退還---現(xiàn)金價(jià)值

保險(xiǎn)公司

季珍珍

那么現(xiàn)在不繳的話(huà)就是退還現(xiàn)金價(jià)值

對(duì)，這個(gè)肯定是不合算的，而且是健康險(xiǎn)，這個(gè)以后說(shuō)不定會(huì)派上其他用場(chǎng)，最終的身故也不一定會(huì)是甲狀腺癌，甲狀腺癌致死率真的非常低，基本就沒(méi)見(jiàn)過(guò)因?yàn)榧谞钕賽盒阅[瘤身故的

保險(xiǎn)公司

季珍珍

哦哦哦哦，好的啊，就是這個(gè)事情啊，阿是啊

哎，對(duì)

保險(xiǎn)公司

季珍珍

哦哦哦，好，好

那我就直接給您這次的話(huà)拒付，然后繼續(xù)給您有效這個(gè)保單，然后建議您的話(huà)繼續(xù)繳費(fèi)，好嗎

保險(xiǎn)公司

季珍珍

好好好好

那我先給您處理了

保險(xiǎn)公司

季珍珍

好的好的

通過(guò)電話(huà)錄音內(nèi)容來(lái)看，保險(xiǎn)公司和季珍珍確實(shí)有就拒付溝通，季珍珍電話(huà)中也表示“好的好的”，那么這是否為季珍珍的真實(shí)意思表示？是否能被認(rèn)定為雙方已經(jīng)達(dá)成了理賠協(xié)議？雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，季珍珍把保險(xiǎn)公司告訴了法庭。

雙方對(duì)簿公堂

被告保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：

1、保險(xiǎn)公司認(rèn)為在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)原告未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響被告是否同意承保或提高保費(fèi)費(fèi)率。

2、通話(huà)錄音足以表明，原告已于2018年3月23日與被告達(dá)成協(xié)議，對(duì)保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍進(jìn)行了變更，且已實(shí)際履行了繼續(xù)繳費(fèi)義務(wù)。

對(duì)此，原告認(rèn)為：

1、原告不存在故意或重大過(guò)失未予告知的事實(shí)。

其一，投保單為被告保險(xiǎn)代理人向原告出示，并由其代為勾選。

其二，原告投保前在醫(yī)院做的甲狀腺檢查，醫(yī)生并未給出診斷建議，這也說(shuō)明醫(yī)院并未告知其患了甲狀腺疾病。

因此，原告在投保時(shí)不存在故意或重大過(guò)失不告知的主觀(guān)心態(tài)。退一步來(lái)講，即便有理由認(rèn)定原告未履行如實(shí)告知義務(wù)，被告享有合同解除權(quán)，但被告未行使而拒賠，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С帧?/span>

2、通話(huà)錄音不能表明雙方達(dá)成理賠協(xié)議。

其一，程序不符法律要求。保險(xiǎn)法第二十條明確規(guī)定，“投保人和保險(xiǎn)人可以協(xié)商變更合同內(nèi)容。變更保險(xiǎn)合同的，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和保險(xiǎn)人訂立變更的書(shū)面協(xié)議。”而本案如果認(rèn)定為是對(duì)保險(xiǎn)合同的變更，那就需要根據(jù)保險(xiǎn)法的要求簽訂書(shū)面協(xié)議。

其二，通話(huà)記錄并非雙方商定變更合同。而是被告對(duì)原告的索賠已經(jīng)給出解決方案，該方案不以原告的意志轉(zhuǎn)移。原告在此情形下所做的“好的好的”回復(fù)只是禮貌性的回應(yīng)，并不能真實(shí)的反映原告的內(nèi)心真意。

其三，如果原告同意變更合同，也不至于向保險(xiǎn)公司提索賠事宜，不至于向監(jiān)管單位投訴，更不至于提起本次民事訴訟。

其四，繳費(fèi)是由保險(xiǎn)公司自動(dòng)在原告賬戶(hù)扣劃，并非原告主動(dòng)繳費(fèi)。

法院裁判要旨

法院認(rèn)為本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：原、被告雙方是否就本案所涉保險(xiǎn)事故的理賠事宜達(dá)成協(xié)議。

法院認(rèn)為：

1、原告所使用的扣費(fèi)賬戶(hù)系其日常使用的賬戶(hù)，根據(jù)賬戶(hù)交易情況無(wú)法得出原告認(rèn)可變更合同內(nèi)容并為繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同主動(dòng)繳費(fèi)的結(jié)論。

2、原告事后向監(jiān)管部門(mén)的投訴亦表明了原告對(duì)于被告提出的解決方案并不認(rèn)可。

3、保險(xiǎn)合同的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式載明，變更權(quán)利義務(wù)的也同樣應(yīng)以書(shū)面方式記載變更內(nèi)容。

4、出具保險(xiǎn)憑證和變更批注既是保險(xiǎn)人的法定義務(wù)，故被告在不能提供書(shū)面變更協(xié)議，亦未依法簽發(fā)批注或批單且原告對(duì)于變更合同內(nèi)容不予認(rèn)可的情況下，沒(méi)有理由認(rèn)定保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍已變更，被告仍應(yīng)按原保險(xiǎn)合同的約定履行保險(xiǎn)責(zé)任。

5、至于被告稱(chēng)原告投保時(shí)未如實(shí)告知足以影響被告是否同意承保或是否提高費(fèi)率的問(wèn)題，依本案現(xiàn)有證據(jù)的事實(shí)，或許有理由認(rèn)定原告在投保時(shí)未盡如實(shí)告知義務(wù)，但即便如此，根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，被告基于原告的過(guò)失所享有的合同解除權(quán)因其未在法定期間內(nèi)行使而消滅，故被告不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的抗辯理由不能成立，本院不予支持。

最終，法院判決保險(xiǎn)公司向季珍珍支付保險(xiǎn)金 300000元；并退還所收取的2018-2020年度保費(fèi)35604元，訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

相關(guān)法條

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

司法解釋二第八條：保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С帧５?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險(xiǎn)合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外。

第十三條：投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書(shū)面形式載明合同內(nèi)容。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。

第十六條：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。...

第二十條：投保人和保險(xiǎn)人可以協(xié)商變更合同內(nèi)容。變更保險(xiǎn)合同的，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和保險(xiǎn)人訂立變更的書(shū)面協(xié)議。

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