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永遠(yuǎn)不出險(xiǎn)，平平安安最好。

萬(wàn)一不幸出險(xiǎn)了最怕的是什么？

理賠被拒！

這不，家住成都的小梁就遇到了這樣的糟心事。

針對(duì)“未達(dá)到合同中重大疾病相關(guān)要求”的拒賠情形，作為被保險(xiǎn)人的一方是否還有回旋的余地？我們又該如何去判斷和分析呢？

我們結(jié)合一個(gè)真實(shí)案例進(jìn)行解讀。

【文前注明：本文經(jīng)當(dāng)事人授權(quán)發(fā)布，為保護(hù)當(dāng)事人隱私，文中名字為化名，案情，案情、病情信息為概括性描述】

小梁才20多歲，在成都一家公司做文員，平素身體健康，連感冒都幾年難得有一次，并且也酷愛運(yùn)動(dòng)，誰(shuí)不會(huì)想到“不幸”會(huì)降臨到她頭上。

過完春節(jié)沒多久，剛上幾天班，小梁感覺反復(fù)胸悶，并有痰血，便到附近的一家醫(yī)院去檢查和治療，過了幾天，診斷結(jié)果出來(lái)了，被確診為“淋巴管肌瘤病”。

剛拿到診斷報(bào)告單小梁還不知道淋巴管肌瘤病是什么病，也不知道嚴(yán)不嚴(yán)重，經(jīng)主治醫(yī)生一解釋，小梁才知道淋巴管肌瘤病是一種比較罕見的疾病，會(huì)嚴(yán)重影響患者肺功能，且目前也缺乏有效的治療方法。

淋巴管肌瘤病（LAM）【來(lái)源于百度百科】

一種比較罕見的疾病，幾乎所有的病例均發(fā)生于女性，以育齡期女性為主，平均年齡30～40歲。LAM主要累及肺臟，典型表現(xiàn)為彌漫性囊性改變，嚴(yán)重影響患者肺功能，而目前尚缺乏有效的治療方法。

2018年5月11日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，淋巴管肌瘤病被收錄其中。

這給小梁沉重的打擊，好在小梁心態(tài)調(diào)整的不錯(cuò)，樂觀對(duì)待，積極配合醫(yī)生治療，并保持良好的生活作息習(xí)慣，經(jīng)過兩個(gè)多月的住院治療，小梁的病情逐漸穩(wěn)定下來(lái)，也重新開始上班，日常生活、工作一切如常。

小梁之前自己買過一份重大疾病保險(xiǎn)，保額20萬(wàn)元，如果能理賠下來(lái)，至少在經(jīng)濟(jì)上還有些彌補(bǔ)，后續(xù)治療費(fèi)用壓力也會(huì)小很多。

于是，小梁向保險(xiǎn)公司提交了理賠資料，提交資料后20多天，小梁收到的不是理賠款，而是一份《拒賠通知書》。

小梁通過與保險(xiǎn)公司理賠人員的溝通了解到。保險(xiǎn)公司承認(rèn)“淋巴管肌瘤病”屬于重大疾病，但是需要滿足三項(xiàng)條件：

1. 經(jīng)組織病理學(xué)診斷；

2. CT顯示雙肺彌漫性囊性改變；

3. 血?dú)馓崾镜脱跹Y。

（/保險(xiǎn)條款中對(duì)于“淋巴管肌瘤病”的描述）

保險(xiǎn)公司理賠人員說(shuō)，（2）、（3）兩項(xiàng)條件小梁是完全滿足的，但是第一項(xiàng)不滿足，原因是小梁確診為“淋巴管肌瘤病”根本沒有做組織病理學(xué)檢查，所以不能賠付。

被拒賠后，小梁覺得沮喪，明明自己得了屬于重疾的疾病，怎么還能拒賠呢，但是合同條款是確實(shí)又寫了需要經(jīng)病理學(xué)診斷才能賠，自己也確實(shí)沒做病理檢查，自己也一度覺得保險(xiǎn)公司拒賠沒什么問題。

但是，她沒有放棄，在網(wǎng)上查找這方面的資料，并找到了理賠幫咨詢。

（/聊天記錄）

理賠幫咨詢顧問在充分了解了情況和研究病歷材料之后，我們認(rèn)為：現(xiàn)有材料以及如果能讓醫(yī)院開具一份證明，是足以證明小梁患有肺淋巴管肌瘤病的，而條款限定應(yīng)通過組織病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，其實(shí)質(zhì)為以病理學(xué)檢查結(jié)果作為確認(rèn)小梁患有該疾病的前提，該格式條款系加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任，應(yīng)屬無(wú)效。

因此，咨詢顧問很明確的告訴小梁：這個(gè)案件拒賠非常不合理，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付。并建議小梁先采取和保險(xiǎn)公司協(xié)商的方式處理，協(xié)商不成再訴訟。

本來(lái)，之前小梁自己和保險(xiǎn)公司多番協(xié)商、交涉也沒任何結(jié)果，小梁似乎對(duì)協(xié)商沒有什么信心。

理賠幫顧問告訴小梁，協(xié)商也需要有理、有據(jù)、有方法，一般情況下保險(xiǎn)公司也不會(huì)“任性”拒賠，如果確實(shí)賠付是合情合理，保險(xiǎn)公司也會(huì)“糾錯(cuò)”，甚至改變之前的拒賠結(jié)論。

（/聊天記錄）

小梁將書面材料交給保險(xiǎn)公司后，當(dāng)天保險(xiǎn)公司表示她的理賠案件會(huì)重審，第三天，小梁告知我們，保險(xiǎn)公司已經(jīng)給她賠付了，已經(jīng)收到20萬(wàn)元賠付款。從拒賠到順利理賠，幸好只是虛驚一場(chǎng)！

• 拒賠不是終局：

收到了保險(xiǎn)公司的拒賠決定，很多人以為就此成“定論”了，自嘆倒霉。

雖然保險(xiǎn)公司不會(huì)無(wú)故拒賠，并且多數(shù)時(shí)候，拒賠理由還會(huì)顯得很充分，但是，要知道每年理賠糾紛案件，協(xié)商賠付和被保險(xiǎn)人勝訴的判決案例每年數(shù)以十萬(wàn)計(jì)，這些都是在保險(xiǎn)公司拒賠后“逆轉(zhuǎn)”的。

這足以說(shuō)明，保險(xiǎn)公司的理賠決定并不是“終局”，如果協(xié)商不成，也還有地方可以跟保險(xiǎn)公司理論拒賠合不合理，該不該賠。所以，被拒賠后也不用過于悲觀，更不該輕易放棄索賠。

• 用對(duì)方法事半功倍：

本文案例告訴我們，保險(xiǎn)理賠維權(quán)也許并不難、并不慢、并不需要高昂的成本。當(dāng)然這得益于我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)成熟的監(jiān)管政策、完善的保險(xiǎn)法律體系，以及保險(xiǎn)公司自我糾錯(cuò)能力和對(duì)消費(fèi)者重視程度的提升。

但不可忽略的一點(diǎn)，用對(duì)方法很關(guān)鍵。如果我們自己不具有足夠的法律知識(shí)、理賠知識(shí)處理此類問題，那么，像小梁一樣，尋求專業(yè)人士的幫助則是人人可以做到的。

而不是抱有僥幸心理、不計(jì)成本、盲目的去打官司，更不應(yīng)該“蠻干”或“哭鬧式”維權(quán)。

• 當(dāng)然最重要的是：

平時(shí)多多少少學(xué)習(xí)些法律知識(shí)、保險(xiǎn)知識(shí)，投保時(shí)要充分了解產(chǎn)品，同時(shí)遵守誠(chéng)信原則，履行如實(shí)告知義務(wù)，至于其他問題，則有條款和法律的保護(hù)。