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有粉絲留言，看了你們很多文章，學到了很多知識。但是，到底如何評估一個案件拒賠合不合理？拒賠后又有多大機會能得到賠付呢？

對于這樣的問題，小幫手也沒法給出“萬能”答案，畢竟個案情況千差萬別，每個人的保險及法律知識水平也不一樣，很難概括言之。

這次我們從一個真實拒賠案件處理的各關鍵節點進行還原、分析，供大家參考，或許能有所啟發，以下為正文。

01

接近放棄的拒賠案件

2019年6月，江蘇顧女士從網上找到理賠幫，咨詢她案件拒賠的問題。被拒賠后，顧女士已經通過找保險公司協商、投訴、線下咨詢律師折騰了幾個月，為這事弄得精疲力盡，已到了放棄的邊緣。

看得出來，顧女士做事是很有條理和細心的，案件材料準備的很齊全，案情描述清晰。這樣的用戶我很喜歡，溝通順暢而高效。

根據顧女士提供的材料和描述，案件的脈絡得以清晰的梳理，如下：

投保：2017年9月，顧女士為被保險人，其丈夫為投保人，在某保險公司投保了一份重大疾病保險，基本保額15萬元。

出險：2019年1月，顧女士確診為“胃早癌”（屬于合同約定的重大疾病，且無爭議）。

理賠：2019年4月，保險公司以顧女士投保前已患胃食管反流病，在投保時未如實告知為由，拒絕賠付+合同解除。

關于投保前的胃食管反流病，實際是指顧女士于2017年4月因反流病入住醫院，期間做了胃鏡檢查，《電子胃鏡檢查診療報告單》載明的診斷為“淺表性胃炎”。

顧女士很無奈，她知道投保前的病史狀況，也有在投保時告知業務員自己每年進行體檢，除淺表性胃炎外，沒有其他疾病，自己沒有想過要去隱瞞病情。顧女士找到我們，就是想知道這案件還有沒有得“救”，以及能否給她提供些有用的幫助。

因此，了解了案情后，便是要仔細分析案件。

02

一詞之差，大有不同。

從拒賠理由單刀直入，是案件分析的通常邏輯，對于本案，同樣如此。

本案中，保險公司拒賠理由常見且明確，即2017年4月診斷的“胃食管反流病/淺表性胃炎”是否構成未如實告知？

如實構成未如實告知，其判斷的實質是“健康告知”與“實際病史”的對應關系。即“健康告知”中列明詢問的項目，被保險人占有其中哪些項目、且沒有告知的？

所以，先來看看健康告知的詢問內容。

經過查閱該保險產品的健康告知內容，發現有以下幾項是可能存在未告知情形的。

①　是否曾患有或接受治療過下列疾病。D.消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胰腺炎...？

②　是否還有以上未列明的疾病”...？

以上項目投保人的選擇均為“否”。

從形式上看，顧女士可能構成未盡告知義務的所有的點就是這么兩點。針對這兩點，我們進行針對性的分析。

詢問的萎縮性胃炎和被保險人的淺表性胃炎病史。從字面上來看，兩者貌似差異不大，共同點是都有“胃炎”二字。但仔細分析，發現還真不是一回事。

分類再分類的基礎上，形成了現有疾病的命名體系。根據ICD-10的標準（是不是很熟悉，這個標準是保險理賠中經常見到的熟面孔），胃炎有近20種具體的分類。其中有萎縮性胃炎，也有淺表性胃炎。

萎縮性胃炎是一種常見的胃癌癌前病變，根據實證研究萎縮性胃炎會導致胃癌的風險明顯增大。

淺表性胃炎是胃黏膜呈慢性淺表性炎癥的疾病，為消化系統常見病。

從病情的嚴重程度看，患有萎縮性胃炎將直接導致胃癌風險增大，淺表性胃炎則不是。

從胃炎的類型劃分看，按胃粘膜固有腺體數量的不同，區分為淺表性胃炎（非萎縮性胃炎）和萎縮性胃炎兩種，兩者是排斥關系。

所以，被保險人投保前患的淺表性胃炎（即便沒告知），也不構成未如實告知“萎縮性胃炎”。

第1項可能構成未如實告知的詢問經分析對被保險人還是比較有利的，除此之外還有個挨邊的，就是上面提到的第2條“是否還有以上未列明的疾病”。

其他未列明疾病的詢問，內涵、外延均無法界定，明顯屬于保險法司法解釋二第六條規定的概括性詢問，約束不到投保人。

對照健康告知對主要風險點進行了分析后，再結合投保時有告知淺表性胃炎等事實及證據，及其它方面可能存在不利點一一排查，我們認為該案保險公司的拒賠理由并不充分，建議顧女士進行訴訟，并幫助顧女士找到了保險律師代理該案。

03

過程曲折，結局美好。

解決理賠問題糾紛并非僅僅是分析案件這么輕松，還需要進行漫長的實踐，因本案官司打至二審及文章篇幅考慮，對訴訟歷程不再贅述，以下為裁判要點歸納：

本案歸納的爭議焦點為：保險公司以顧女士未明確告知其患有淺表性胃炎為由拒付保險金的主張是否成立。

法院認為：

1、保險公司未能進一步提供證據證明在投保過程中其針對顧女士是否患有淺表性胃炎或者胃食管反流病作過明確詢問，故其主張顧女士未盡如實告知義務依據不足。即便顧女士在投保過程中未就其患有淺表性胃炎進行專門告知，保險公司也無證據證明顧女士未告知該事項，足以影響保險公司承保與否。

2、其次，從保險人擬定的病史詢問項目可知，保險公司并未將是否患有淺表性胃炎或者胃食管反流病作為詢問項目，其擬定的“是否還有以上未列明的疾病”內容明顯屬于概括性條款。

3、顧女士被確診為“胃早癌”屬干重大疾病保險的承保責任范圍，保險公司按約給付保險金

最終，法院判決被告保險公司支付原告顧女士保險金135638.54元（扣除已退回保費14361.46元）及利息。

二審法院駁回保險公司上訴，維持原判。

對于這個判決結果，你怎么看？歡迎文末留言討論...

04

總結·啟示

這個案子最終的結果是合理的，關鍵點是對告知義務的理解。

投保人的告知義務，是一種法定義務，它的依據是保險合同下的最大誠信原則，因為投保人比保險人更了解被保險人的相關情況。對于投保人告知義務的范圍，不同國家、地區的立法模式差異明顯。在我國采用的是有限告知主義。

投保人告知義務的前提是保險人的詢問，保險人沒有詢問，投保人就不需要告知，也就不夠成告知義務的違反。

投保人告知義務的范圍僅限于保險公司所詢問的范圍和內容。這里，詢問的權利賦予到保險公司，想詢問沒詢問到的后果也歸于保險公司。

同時保險公司不得通過概括性條款進行詢問，因為概括性條款實質上是要求投保人承擔主動、無限告知義務，從根本上違反了有限告知的立法。

在本案中，如果保險公司認為淺表性胃炎很重要，就應該對淺表性胃炎進行專門的詢問。

投保人和保險人之間對于詢問的范圍有爭議的情況下，保險人負責舉證。保險人的詢問可以是書面的，也可以是非書面的。

將對詢問范圍爭議的舉證責任分配給保險人，符合誰主張誰舉證的邏輯，你保險公司主張投保人未盡告知義務，自然需要對此承擔舉證責任。

保險人在保險合同訂立的時候已經知道投保人未如實告知而不采取措施，可以導致投保人告知義務的豁免。告知義務的本質在于讓保險人充分了解信息，正確評估風險。

如果保險人已經知道，而不積極作為，應當視為放棄權利。

同時，保險代理人的行為，應當視為保險人的行為。

在本案中，如果能夠證明客戶在投保的時候已經就胃食管反流病的事實告訴到過業務員，則保險公司不能主張客戶未盡告知義務。

同時，這個案例還告訴我們：

1、買保險，如實告知很重要。保險公司在投保的時候通常不會去核查，但是在大額理賠的時候，一般都會核查；而且在目前的大數據環境下，核查的難度比我們想象的要小很多，所以，投保時應做到如實告知。

2、發生理賠糾紛時，尋求專業人員幫助很重要。專業的事情交給專業的人員去做，同樣的案件，很多時候，有專業的人幫助和沒有專業的人幫助，區別可能很大。