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——前言——

重大疾病保險旨在為不幸罹患特定嚴(yán)重疾病的被保險人提供經(jīng)濟支持，以應(yīng)對治療和生活恢復(fù)所需的費用。然而，一些保險公司在其保單中設(shè)置了治療限制條款，將特定治療方式納入疾病定義范疇，這增加了理賠的復(fù)雜性和難度，常常引發(fā)理賠糾紛。

其中，較為典型的是主動脈夾層患者，因未按保險合同規(guī)定進行開胸開腹手術(shù)，最終被保險公司拒賠的案例。

投保險種：重大疾病保險

出險事由：主動脈夾層行使胸動脈覆膜支架置入術(shù)+左鎖骨下動脈支架置入術(shù)

拒賠理由：不屬于保險責(zé)任

爭議金額：3.5萬元

爭議焦點

被告以原告治療主動脈疾病時未進行開胸手術(shù)，所以未達到涉案保險合同的理賠條件的主張是否成立?

被告保險公司辯稱

案涉保險合同對“主動脈手術(shù)”的約定為：為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實施了開胸(含胸腔鏡下)或開腹 (含腹腔鏡下)進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動脈弓和降主動脈的分支血管。所有未實施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。

但根據(jù)原告提供的病歷資料可知，原告并未實施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療，故原告所患疾病情形尚不符合保險合同約定的重大疾病保險責(zé)任范圍。

法院判決要旨

1. 重疾保險主要保障的是被保人罹患重大疾病，而非重大疾病的治療方式。手術(shù)方式通常是醫(yī)生基于病情和身體狀況，以減輕病痛和降低風(fēng)險。被告不應(yīng)以原告未選擇合同規(guī)定的治療方式而拒絕賠付。

2. 保險公司定義的疾病診療方式必須與現(xiàn)階段的醫(yī)療技術(shù)相匹配，不能通過條款設(shè)置變相剝奪被保人選擇更經(jīng)濟、更小風(fēng)險、更少遭罪的治療方式。案涉條款實際免除了被告在原告患有特定重大疾病而未接受指定方式治療時的給付義務(wù)，加重了原告的責(zé)任、排除了原告的權(quán)利，屬于《保險法》第十九約定的無效條款。

3. 案涉條款實質(zhì)產(chǎn)生了免除被告保險責(zé)任的作用，按照《保險法》第十七條第二款規(guī)定，被告應(yīng)在訂立合同時在投保單、保險單或其以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。

但被告未提供證據(jù)證明其在訂立保險合同過程中有向投保人作出明確的說明，故該格式條款對原告不產(chǎn)生效力，也即被告主張原告未進行開胸手術(shù)未達到涉案保險合同的理賠條件的主張不成立。

最終法院判決被告保險公司賠付原告保險金3.5萬元。

（判決結(jié)果）

限制治療方式的條款可能會對被保險人的權(quán)利和選擇造成影響，尤其是在現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域不斷進步的情況下。傳統(tǒng)的開胸或開腹手術(shù)雖然在某些情況下仍然是有效的治療方式，但微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)為患者提供了更多選擇，可以減輕痛苦和降低手術(shù)風(fēng)險。

醫(yī)生在決定治療方式時，會綜合考慮患者的病情、身體狀況以及現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展。選擇微創(chuàng)手術(shù)作為治療方式，并不僅僅是一種時尚或趨勢，而是出于對患者福祉的關(guān)懷和對醫(yī)學(xué)進步的積極響應(yīng)。

人身保險合同中的限制條款應(yīng)該更加靈活，允許被保險人在治療選擇方面有更多的自主權(quán)。如果能夠達到相同的治療目標(biāo)，被保險人應(yīng)該有權(quán)選擇對自身損害較小的方式進行治療。這符合醫(yī)療倫理和對患者權(quán)益的尊重。同時很多疾病都有多種治療方法，這些方法的適用性可能因個體差異而異，但最終的目的都是為了更好地服務(wù)于被保險人的利益和健康。