前幾天，一位吳先生來向我咨詢一件保險(xiǎn)案件，事情是這樣的：
2003年 3月，吳先生與某保險(xiǎn)公司簽訂了《人身意外傷害綜合保險(xiǎn)合同》，合同約定：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害所支出的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除人民幣100元免賠額后，保險(xiǎn)公司在意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)按其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的80%給付保險(xiǎn)金。
2003年 10月，吳先生在道路上騎車正常前行時(shí)，被機(jī)動車撞傷致手臂骨折，經(jīng)公安交警部門認(rèn)定，機(jī)動車駕駛員負(fù)事故的全部責(zé)任，吳先生所花費(fèi)的近兩萬元的醫(yī)療費(fèi)由肇事方全部賠償。
事后，吳先生依據(jù)《人身意外傷害綜合保險(xiǎn)合同》條款的規(guī)定，要求保險(xiǎn)公司理賠自己遭受車禍這一意外傷害事件的保險(xiǎn)金。但保險(xiǎn)公司認(rèn)為：吳先生的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)得到了肇事方的賠償，因此這一意外事件沒有造成吳先生的醫(yī)療費(fèi)的損失。既然吳先生沒有實(shí)際支出，保險(xiǎn)公司認(rèn)為就不必再理賠保險(xiǎn)金。于是向吳先生發(fā)出了拒絕理賠通知書。然而吳先生認(rèn)為：在保險(xiǎn)合同的全部條款中，始終找不到意外事故由肇事方賠償后，保險(xiǎn)公司可以免于理賠的規(guī)定，現(xiàn)在保險(xiǎn)公司在合同以外自尋理由拒絕理賠，這是不能接受的。于是一狀將保險(xiǎn)公司告上了上海某區(qū)人民法院。
法院經(jīng)審理后認(rèn)為：“雙方雖簽訂意外傷害綜合保險(xiǎn)，但雙方約定定醫(yī)療保險(xiǎn)系按原告實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，可見，醫(yī)療費(fèi)用具有補(bǔ)償性質(zhì)。原告醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)得到全部賠償，自己并未實(shí)際支出，也未造成醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)損失。故原告要求被告支付醫(yī)療保險(xiǎn)金的訴訟請求，缺乏法律和合同依據(jù)，本院難以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條之規(guī)定，判決原告的訴訟請求，不予支持。”
對此判決，原告吳先生不服，已經(jīng)提出上訴。
暫且不論本案的最后結(jié)果如何。就一審法院的判決，我認(rèn)為有兩個(gè)理由值得商榷：
一、 一審法院認(rèn)為：“雙方約定定醫(yī)療保險(xiǎn)系按原告實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，可見，醫(yī)療費(fèi)用具有補(bǔ)償性質(zhì)。”這是一審判決于當(dāng)事人的合同之外，擅加推導(dǎo)。
眾所周知，意外傷害，如非自然災(zāi)害或本人不慎造成，一般是冤有頭，債有主。最常見的如交通事故，也有如懸掛物設(shè)置不當(dāng)墜落、建筑物、設(shè)施設(shè)備瑕疵、商品的缺陷等等原因造成人們的傷害。一旦發(fā)生這種情況，受害人自然先找加害人或加害機(jī)構(gòu)賠償，而后才會找保險(xiǎn)公司理賠。
而保險(xiǎn)公司作為風(fēng)險(xiǎn)管理的專家、收取保費(fèi)并承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的專業(yè)單位，在其設(shè)計(jì)意外傷害的保險(xiǎn)條款和確定其保險(xiǎn)責(zé)任范圍時(shí)，理應(yīng)充分考慮到這一大概率的社會現(xiàn)象，并應(yīng)當(dāng)在其保險(xiǎn)條款中對發(fā)生這種冤有頭、債有主的情況下是否理賠、如何理賠作出明確規(guī)定，以盡保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款的明確說明和提示的法定義務(wù)，而不能以一句模棱兩可的“實(shí)際支出”，為將來拒賠來埋下伏筆。
意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是否具有補(bǔ)償性質(zhì)，端看保險(xiǎn)合同是否有明確規(guī)定，而不宜由法院隨意推導(dǎo)。
二、 一審法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條之規(guī)定，判決原告的訴訟請求，不予支持。而合同法第六十條規(guī)定：“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。” 法院引用這條規(guī)定作出判決，實(shí)在看不出它的針對性和說服力。而問題的關(guān)鍵是：本案是保險(xiǎn)糾紛，合同法是普通法，保險(xiǎn)法是特別法。依據(jù)特別法優(yōu)于普通法適用的基本法理，本案理應(yīng)優(yōu)先適用保險(xiǎn)法。對于保險(xiǎn)公司的主要理由，也是雙方爭議的焦點(diǎn)“實(shí)際支出”的概念是否明確？是否屬于會導(dǎo)致保險(xiǎn)人責(zé)任免除的條款，法院自應(yīng)以針對性的法律條文來加以釋明。而不能囫圇吞棗，避實(shí)就虛。
而若依據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，本案應(yīng)依法審查保險(xiǎn)合同條款中“實(shí)際支出”概念的法律效力。因?yàn)橐罁?jù)保險(xiǎn)法第十八條的規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”這是立法者在制定保險(xiǎn)法時(shí)充分考慮到保險(xiǎn)條款具有的特殊的專業(yè)性和保險(xiǎn)公司的特殊的技術(shù)優(yōu)勢，作為平衡被保險(xiǎn)人利益的特殊規(guī)定，審理保險(xiǎn)合同糾紛怎能對此毫無概念？而保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人未“實(shí)際支出”作為拒賠理由，事實(shí)上該條款即為“責(zé)任免除條款”，保險(xiǎn)公司理應(yīng)在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，以確切無疑、明白無誤的方式向被保險(xiǎn)人明確說明。如前所述，也理應(yīng)對如吳先生遇到的冤有頭、債有主這一大概率的情況下是否理賠、如何理賠作出明確規(guī)定，否則，其以“未實(shí)際支出”而加以拒賠，顯然不符合保險(xiǎn)法第十八條的規(guī)定。一審法院怎能視保險(xiǎn)法而不見呢？
保險(xiǎn)案件的審理，自應(yīng)優(yōu)先適用保險(xiǎn)法。
貝政明
2006/2/22 |
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