記者 | 馮賽琪

　　投保人通過第三方平臺為自己買了一份重疾險，之后患上腫瘤住院治療，當他向保險公司申請理賠時卻遭到拒賠。

　　之后，他將保險公司告上法庭。法院一審時，保險公司被判不擔任何責任，到了二審時卻被判賠付50萬元足額保險金。在這個過程中，為何被投保人會被認定為帶病投保？又為何保險公司手握合同解除權卻還要賠付足額保險金？

　　近日，裁判文書網公布了一則人身保險合同糾紛的判決書細節。

　　買了重疾險，生病卻遭拒賠

　　2019年5月，深圳的孫先生通過第三方平臺開心保，為自己購買了一款瑞泰人壽保險有限公司（以下簡稱“瑞泰保險”）的重大疾病險。2021年初，因診斷出患有甲狀腺惡性腫瘤，孫先生住院治療，出院后便向瑞泰保險申請理賠。

　　但他等來的卻是瑞泰保險表示將不承擔保險責任的《理賠決定通知書》：“由于在投保時未如實告知被保險人已存在的疾病/癥狀，影響了我公司的承保結論，我公司不承擔本保險合同的保險責任”。

　　因無法協商一致，雙方對簿公堂。

　　據北京西城區法院查明，投保人與被保險人均為孫先生，該險種名稱為瑞泰瑞盈重大疾病保險，保險期限至被保險人年滿60周歲的首個保單周年日，交費年期交至60周歲，基本保險金額50萬元，基本保險費1480元，保險合同生效日2019年5月15日。

　　在瑞泰保險出具的《電子投保單》所附“被保險人是否目前患有或曾經患有惡性腫瘤、性質不明的腫瘤或腫塊等疾病或癥狀、是否近一年有新發或以往既有原因不明的包塊、結節或腫物等癥狀”的問題調查中，孫先生均勾選為“否”。

　　《保險單》中明確，如果孫先生故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，瑞泰保險有權解除本合同。

　　據瑞泰保險提供的《調查報告》，孫先生曾在2015年11月做過一次體檢，體檢報告顯示其“甲狀腺結節性質待定”。瑞泰保險稱，孫先生在平安人壽、中荷人壽處均有投保記錄，平安人壽告知調查人員已經賠付20萬元。法院查明，孫先生還投保了昆侖健康保險和人保健康，人保健康已于2021年5月15日向其付款50萬。

　　西城區法院經審理認為，孫先生在投保時，明知自己體檢結果中有甲狀腺結節，且該結節的性質待定，但在填寫投保單時隱瞞上述疾病，作出不實陳述。且他在同時期向多家保險公司投保類似保險，存在帶病投保、故意不履行如實告知義務之嫌，已足以影響瑞泰保險決定是否同意承保或者提高保險費率。

　　因此根據《保險法》規定，瑞泰保險有權解除保險合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任，不退還保險費。法院認為，孫先生主張瑞泰保險賠償50萬元保險金及利息，無事實和法律依據，遂判決確認雙方簽訂的保險合同解除，瑞泰保險退還第三年的保險費1480元。

　　法院二審：瑞泰保險有合同解除權，也應承擔保險責任

　　之后，孫先生不服一審判決，上訴至北京金融法院。

　　北京金融法院二審認為，案件的爭議焦點為瑞泰保險能否行使案涉保險合同的解除權，應否承擔案涉保險責任，應否返還1480元保險費。

　　經法院審理查明，孫先生投保時，瑞泰保險就合同相關事宜履行了告知義務，同時詢問了是否存在原因不明的包塊、結節或腫物等多項健康情況，孫先生對瑞泰保險列出的疾病或癥狀均作出了否定回答。

　　但是，對于瑞泰保險提交的《調查報告》，孫先生并未作出合理解釋。因此，法院認定孫先生投保時未履行如實告知義務，有違誠實信用原則。而他所隱瞞的情況，又會影響保險公司是否同意承保以及確定保險費率的決定。

　　此外，案涉保險合同生效日為2019年5月15日，孫先生于2021年1月11日至1月15日住院治療，順利完成手術后出院。法院認為，孫先生所患疾病確在合同承保范圍，且無法證明他在投保前已經患有該病，因此屬于保險事故。

　　不過，對于其未及時告知，而是有意延至2021年7月才申請理賠的情況，法院認為，這客觀上直接妨礙了瑞泰保險及時行使保險合同的解除權。

　　法院二審另查明，孫先生在投保案涉保險時為平安保險的員工。作為保險從業人員，他應更了解履行如實告知義務的必要性、保險理賠流程以及誠實信用原則的重要性。

　　因此孫先生關于瑞泰保險喪失涉案合同解除權的上訴理由，法院表示難以支持，認為瑞泰保險能夠行使案涉保險合同的解除權。

　　關于應否承擔案涉保險責任，瑞泰保險主張，孫先生所患甲狀腺惡性腫瘤與其投保時未如實告知的“甲狀腺結節性質待定”癥狀具備高度相關性，因此拒絕履行保險責任具備合理性。

　　但法院認為，瑞泰保險既不能證明孫先生所患疾病并非保險合同期間發生的事故，又沒有及時明確地行使合同解除權，僅直接以其在投保時未如實告知相關情況，進而影響承保結論為由拒絕賠償，法院不予支持。法院認為，瑞泰保險應當承擔案涉保險責任。

　　關于第三年保費收取，法院認為，案涉保險事故發生在保險合同成立二年之內，瑞泰保險不應再收取第三年保險費。

　　法院二審判決，維持一審時解除合同、退還保費的部分判決，并改判瑞泰保險向孫先生支付保險金50萬元。

　　華東政法大學經濟法學院教授孫宏濤向界面新聞表示，二審判決抓住了案件的關鍵點。我國《保險法》第十六條規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。在這一案件中，保險公司在知道了孫先生有關鍵信息沒有告知的事實后，沒有在30日內及時解除合同，而是直接拒絕理賠。

　　“保險公司不能在了解到需要解除合同的事由后，還在無限期地拖延，不行使解除權而只收保費，在保險事故發生后才表示拒賠，這是不公平的。”

　　投保人為保險從業者受法院關注，如何認定“帶病投保”存爭議

　　從判決文書看，孫先生是否“帶病投保”、有無如實告知同樣是這一案件爭議的焦點，以及他的保險從業者身份也受到了法院的格外關注。

　　“按照我國保險法的規定，投保人的如實告知義務是采取“詢問-告知”模式。對被保險人的健康狀況，保險人問了，投保人才有必要說，沒問到的不用說，問得不清楚的也不用說。”

　　保險法律師劉炳瑞向界面新聞表示，壽險行業實際上是采取的代理人制，詢問投保人、記錄投保人的回答、向投保人告知和說明保險合同責任、保險條款等內容，都由保險營銷員來執行。保險營銷員也會受到保險公司專門的培訓，他們在保險專業知識方面，要遠高于普通人。

　　孫宏濤同樣認為，專業保險從業者的身份可能決定了他們會比一般社會公眾要更清晰保險投保的規則。所以法官在審理時，會對專業人士要求更嚴格，因為投保人若有不履行如實告知義務的情況，可能會影響合同的成立。

　　按照保險法的“最大誠信”原則，投保時保險從業人員更應該理解如實告知具體要求、保險責任、責任免除的情況等內容。所以一審法院考慮投保人孫先生的職業，實際上也是基于保險合同的最大誠信原則。

　　劉炳瑞表示，保險合同從法律上講是一種射幸合同，合同的基礎是未來的不確定性事件。比如被保險人未來是否患某種疾病，就屬于不確定性事件，這是健康保險合同的基礎。如果你本身就有某種疾病，而再去投保，這就屬于逆選擇風險了，也違背了保險合同的射幸的性質。

　　劉炳瑞進一步表示，在上述案件中，被保險人體檢顯示的是“甲狀腺結節性質待定”，而2021年的診斷是“甲狀腺惡性腫瘤”，所以這兩者之間到底是否明確的因果關系，也很復雜。

　　一位保險業內人士向界面新聞透露，遇到這種情況，單純詢問投保人是不夠的，還需要根據被保險人的體檢報告或者診斷報告作進一步的評估。像體檢報告中有不明腫塊的話，“一般可以承保，但是要看腫塊的類型，如果腫塊太大或有惡性可能，我們會拒絕承保，或者建議腫塊所在位置除外，其他身體部位可以承保”。

　　近日，浦東法院公眾號也發布了一起保險公司以有既往病癥為由拒賠的案件。

　　法院主審法官認為，保險公司作為具有專業技術能力的保險機構，針對體檢結果有異常提示的被保險人，如認為其今后罹患某種重大疾病理賠風險較高的，可以通過詢問的方式要求被保險人進行健康狀況如實告知，合理厘定保費或排除相應承保范圍等方式以控制風險。

　　同時法院提醒投保人，由于保險條款的設計具有相當的專業性，在購買保險時要對合同內容進行詳細了解，特別要審慎識別有關保險范圍、免責條款、附生效條件等內容，確保購買符合自身保險利益的保險產品。

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責任編輯：張文