原標(biāo)題：健康險(xiǎn)TPA投資熱：一個(gè)新的醫(yī)療支付方崛起還有多遠(yuǎn)？ 來源：八點(diǎn)健聞

　　健康險(xiǎn)TPA正在經(jīng)歷投資熱，吸收了今年健康險(xiǎn)過半數(shù)的投融資。

　　早期TPA主要為保險(xiǎn)公司承擔(dān)貼票報(bào)銷、墊付等“臟活”、“累活”。現(xiàn)在逐漸開始設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品、做風(fēng)險(xiǎn)管理等。

　　醫(yī)療和保險(xiǎn)是相對(duì)獨(dú)立的兩個(gè)行業(yè)，TPA是兩者的紐帶，既懂保險(xiǎn)又懂醫(yī)療。

　　中國患者還有大量多元的醫(yī)療需求沒有得到滿足，更好的新藥、更好的醫(yī)療服務(wù)，都需要新增一個(gè)強(qiáng)有力的支付方。

　　健康險(xiǎn)目前支付能力只有醫(yī)保的10%，但增長迅速，未來有可能成為這個(gè)新的支付方嗎？

　　健聞君有一位朋友，剛剛換了新工作。他離開了一家很大的保險(xiǎn)公司，加入了一家剛剛成立兩年的健康險(xiǎn)第三方服務(wù)公司。換句話說，從大甲方到了小乙方。

　　到了新公司，他發(fā)現(xiàn)，很多同事，包括老板，都是來自平安、泰康保險(xiǎn)等公司。除此之外，也有來自阿里健康、好大夫等醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)公司。離開甲方大公司，在一家前途未卜的乙方小公司匯集，只有一個(gè)原因，用曾經(jīng)的流行語來說：他們看到了風(fēng)口。

　　風(fēng)可能真的來了。他加入的這一個(gè)細(xì)分行業(yè)——健康險(xiǎn)TPA，剛剛掀起一波投資熱。

　　據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)數(shù)據(jù)，今年健康險(xiǎn)過半數(shù)的投融資都集中于健康險(xiǎn)TPA上。7月和8月，紅杉資本中國分別領(lǐng)投了圓心惠保科技A輪5000萬元融資，和暖哇科技1億元天使輪融資。除了紅杉，包括聯(lián)想之星、百度風(fēng)投、啟明創(chuàng)投等明星VC在內(nèi)的數(shù)10家投資機(jī)構(gòu)，都參與到了健康險(xiǎn)TPA行業(yè)的投資中。

　　TPA，即Third Party Administrator，指第三方管理公司。健康險(xiǎn)TPA公司，即為健康保險(xiǎn)提供第三方服務(wù)的公司。早期，健康險(xiǎn)TPA公司主要承擔(dān)貼票報(bào)銷等基礎(chǔ)工作，這些保險(xiǎn)公司自己不愿意做的工作被稱為“臟活”、“累活”。而現(xiàn)在逐漸誕生了提供健康服務(wù)、搭建醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品以及幫助保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的新型TPA公司。

　　2015年起，百萬醫(yī)療這類網(wǎng)紅險(xiǎn)種讓更多的消費(fèi)者認(rèn)識(shí)了健康險(xiǎn)，其中的醫(yī)療費(fèi)用墊付服務(wù)，就是由TPA提供的。

　　健康險(xiǎn)行業(yè)資深從業(yè)者宋慶泳認(rèn)為，TPA投資熱，確實(shí)到時(shí)間了。這背后的原因一方面是健康險(xiǎn)規(guī)模的擴(kuò)大，另一方面，是藥品改革過程中藥企的焦慮。

　　TPA是醫(yī)療和保險(xiǎn)之間的紐帶。“醫(yī)療和保險(xiǎn)行業(yè)是相對(duì)比較獨(dú)立的兩個(gè)行業(yè)，而對(duì)于兩個(gè)行業(yè)都比較熟悉的就是TPA公司”，明德（Milliman）精算咨詢公司合伙人蔣冠軍說。

　　那么，隨著醫(yī)療服務(wù)業(yè)和健康險(xiǎn)規(guī)模的繼續(xù)擴(kuò)大，兩者之間能夠擦出多大的火花？TPA熱是真實(shí)的市場(chǎng)需求還是資本市場(chǎng)攪起的泡沫？       

　　健康險(xiǎn)5年漲5倍帶動(dòng)TPA的發(fā)展

　　商業(yè)健康險(xiǎn)自1995年進(jìn)入中國保險(xiǎn)市場(chǎng)以來，長期保持著壽險(xiǎn)附加產(chǎn)品的尷尬身份。純保障性的健康險(xiǎn)很難得到消費(fèi)者的青睞，相反，人們更愿意購買以理財(cái)為賣點(diǎn)的壽險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　直到2014 年，“新國十條”出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，商業(yè)健康險(xiǎn)才正式被納入國家發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，成為完善社會(huì)責(zé)任體系中的一部分。

　　此后，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入開始快速增長。從2013年的1123.5億元增長至2018年的5448.1億元，5年時(shí)間幾乎增至5倍，年復(fù)合增長率達(dá)37.13%。2019年前9個(gè)月，健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入規(guī)模為5677億元，已經(jīng)超過2018年全年，同比增長30.9%。如果繼續(xù)保持這個(gè)速度，那么最遲到2021年，將超過1萬億，差不多是醫(yī)保收入的一半。

　　在健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)附加產(chǎn)品的早期階段，健康險(xiǎn)幾乎只提供出險(xiǎn)理賠服務(wù)，而沒有配套的健康管理服務(wù)可言。由于缺乏相關(guān)的疾病數(shù)據(jù)和人群健康數(shù)據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)管控的難度大，健康險(xiǎn)對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，一直是一門不太賺錢的生意。

　　根據(jù)優(yōu)加健康創(chuàng)始人王艷萍觀察，對(duì)于健康險(xiǎn)而言，核心競(jìng)爭(zhēng)力在于醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)搭建及管理管理，健康管理能力以及風(fēng)險(xiǎn)管控能力。而整個(gè)健康險(xiǎn)行業(yè)意識(shí)到這一點(diǎn)并且有所行動(dòng)也僅僅是最近幾年的事情，在此之前，行業(yè)更關(guān)注的還是保險(xiǎn)的銷售渠道。

　　業(yè)內(nèi)較早對(duì)健康險(xiǎn)的核心布局有清晰認(rèn)識(shí)并付諸行動(dòng)的是平安集團(tuán)，2007年，王艷萍加入平安健康，負(fù)責(zé)平安健康險(xiǎn)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)部，從零開始搭建覆蓋全球的中高端醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。回顧平安這十幾年的發(fā)展，至今已經(jīng)形成了平安好醫(yī)生、平安醫(yī)保、平安健康、平安萬家，平安檢測(cè)等健康險(xiǎn)生態(tài)布局。

　　但整體來說，健康險(xiǎn)產(chǎn)品提供的配套服務(wù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到消費(fèi)者的預(yù)期。

　　健康險(xiǎn)規(guī)模發(fā)展太快，而保險(xiǎn)和醫(yī)療行業(yè)互相之間存在很高的專業(yè)壁壘，大多數(shù)健康險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)還不具備自建服務(wù)團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)。

　　于是，提供健康服務(wù)、搭建醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品以及幫助保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理等新型健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的TPA公司也就應(yīng)運(yùn)而生。

　　從貼票報(bào)銷到風(fēng)險(xiǎn)管理，TPA如何逆襲？

　　健康險(xiǎn)行業(yè)資深從業(yè)者宋慶泳說，早期健康險(xiǎn)的下單方以公司團(tuán)體為主，能分給負(fù)責(zé)貼票報(bào)銷的TPA公司的不超過保費(fèi)的2%-3%。

　　為了賺取更多的利潤，TPA公司開始參與設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，反向把保險(xiǎn)產(chǎn)品及服務(wù)賣給保險(xiǎn)公司。在這一階段，出現(xiàn)了一批創(chuàng)新健康險(xiǎn)產(chǎn)品，如囊括了癌癥治療、出國服務(wù)、國外醫(yī)院對(duì)接的國外癌癥治療險(xiǎn)，與藥廠和線下藥店合作的靶向藥和糖尿病等慢性疾病藥的藥品險(xiǎn)，以及已被廣泛知曉的百萬醫(yī)療險(xiǎn)中的直付墊付服務(wù)。

　　例如今年5月上線的“藥神保·抗癌特藥保障計(jì)劃”，便是由騰訊旗下保險(xiǎn)平臺(tái)微保、泰康在線和TPA鎂信健康聯(lián)合推出。這一計(jì)劃為購買者提供尚未納入醫(yī)保的抗癌特藥，都是療效顯著、價(jià)格昂貴的新藥。正如文章開始所說，這樣的產(chǎn)品，一定程度上試圖解決藥品改革過程中藥企的焦慮。

　　因參與保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資源的對(duì)接，TPA公司在與保險(xiǎn)公司的合作中，也有了更高的議價(jià)能力。

　　王艷萍正是看到了這個(gè)趨勢(shì)，于2017年從泰康保險(xiǎn)辭職，創(chuàng)立優(yōu)加健康。辭職之前，她是泰康集團(tuán)旗下的泰康健康管理公司醫(yī)療管理部總經(jīng)理。

　　優(yōu)加健康從解決中端醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)支付切入，打通公立醫(yī)院直付，改善客戶事后理賠難的問題。成立兩年，逐漸形成涵蓋日常、診前、診中、院中、院后多場(chǎng)景的醫(yī)療健康服務(wù)體系，作為保險(xiǎn)產(chǎn)品一部分觸及消費(fèi)者，客戶在購買保險(xiǎn)后的一切醫(yī)療健康服務(wù)找優(yōu)加健康解決，并在此服務(wù)過程中留存數(shù)據(jù)，建立客戶健康檔案。

　　“健康險(xiǎn)的核心不止是出險(xiǎn)之后的財(cái)務(wù)保障，更重要的是如何讓客戶更健康，少生病，或者是生病之后如何獲得更好的醫(yī)療服務(wù)和后續(xù)保障。”王艷萍認(rèn)為，這才是健康險(xiǎn)客戶需求的本質(zhì)。

　　為保險(xiǎn)公司提供醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的同時(shí)，TPA公司另一個(gè)重要的任務(wù)是幫助保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理。在優(yōu)加健康的風(fēng)險(xiǎn)管理體系中，涵蓋了從售賣保險(xiǎn)產(chǎn)品到出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司的核保、理賠以及對(duì)于患者診前診中診后的健康服務(wù)的全部流程。

　　值得一提的是，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，院后專業(yè)的照護(hù)服務(wù)能夠降低疾病的復(fù)發(fā)率和二次住院率，從而幫助保險(xiǎn)公司降低賠付成本，這跟利潤直接相關(guān)。

　　舉例來講，一組臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，上肢水腫、皮下積液、出血、皮瓣壞死等乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥可以通過專業(yè)的護(hù)理有效避免，實(shí)驗(yàn)中以傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行術(shù)后護(hù)理的對(duì)照組中，手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為35%，而在專業(yè)的整體護(hù)理方法的觀察組中，這一數(shù)字降低到了15%。

　　TPA熱，是一個(gè)新的醫(yī)療支付方在崛起嗎？

　　中國患者還有大量多元的醫(yī)療需求沒有得到滿足。

　　比如最近幾年很多療效顯著的新藥獲批，但昂貴的價(jià)格讓患者望而卻步，在進(jìn)入醫(yī)保目錄前途未卜的情況下，如果商業(yè)保險(xiǎn)能夠覆蓋，那就能大大提高患者的生存期和生命質(zhì)量。我們已經(jīng)看到TPA參與設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品正嘗試往這個(gè)方向努力。

　　再比如大多數(shù)人都不想排隊(duì)、都想跟醫(yī)生一次聊個(gè)半小時(shí)，把對(duì)病痛的疑慮一次性問清楚才好，但價(jià)格不菲，如果商保覆蓋，就能獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn)。我們也看到最近幾年很多有技術(shù)、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生離開公立醫(yī)院，創(chuàng)辦醫(yī)生集團(tuán)或者民營醫(yī)院、診所，他們的立身之本正是比公立醫(yī)院更好的體驗(yàn)、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而他們所缺少的，正是在醫(yī)保之外，有一個(gè)有強(qiáng)大付費(fèi)能力的支付方。

　　中國第一家醫(yī)生集團(tuán)的創(chuàng)始人張強(qiáng)認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)提供主要有三方：機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、保險(xiǎn)。中國是機(jī)構(gòu)獨(dú)大，醫(yī)生和保險(xiǎn)都缺，所以醫(yī)改很難盤活。而整個(gè)體系要完善化，需要真正實(shí)現(xiàn)三足鼎立。張強(qiáng)在接受八點(diǎn)健聞采訪時(shí)說，“等商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)模再大一點(diǎn)，就是我們醫(yī)生集團(tuán)真正爆發(fā)的時(shí)候”。

　　目前，商業(yè)保險(xiǎn)的支付能力還比較弱。2018年，中國健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款和給付1744.34億元，同比增長34.72%，相當(dāng)于基本醫(yī)保基金總支出（1.78萬億）的10%，相當(dāng)于衛(wèi)生總費(fèi)用（57998.3億元）的3%。

　　那么，當(dāng)前的TPA熱，會(huì)是一個(gè)新的、強(qiáng)大的支付方冉冉升起的開始嗎？

　　這又取決于一個(gè)問題：TPA熱是真實(shí)的市場(chǎng)需求還是資本市場(chǎng)攪起的泡沫？

　　我們能夠看到的是，TPA慢慢把自己從做“臟活”、“累活”的外包商，提升成了能夠?yàn)榻】惦U(xiǎn)公司提供核心競(jìng)爭(zhēng)力的服務(wù)商。這些新型TPA公司強(qiáng)調(diào)的是，他們所提供的服務(wù)“并不是可有可無的增值業(yè)務(wù)”。

　　投身其中的創(chuàng)業(yè)者對(duì)這個(gè)行業(yè)充滿樂觀。接受動(dòng)脈網(wǎng)采訪時(shí)，一位公司高管認(rèn)為健康險(xiǎn)TPA的潛在市場(chǎng)規(guī)模超過1000億。她的判斷依據(jù)是保監(jiān)會(huì)2017年發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法（征求意見稿）》，文件中提到，保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，如果健康險(xiǎn)收入規(guī)模超過1萬億，那么TPA分?jǐn)?000億的蛋糕是可能的。

　　蔣冠軍認(rèn)同TPA公司的不可替代性，醫(yī)療和保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立，所以“對(duì)于兩個(gè)行業(yè)都比較熟悉的TPA公司，才能夠認(rèn)識(shí)到行業(yè)的痛點(diǎn)，把握住市場(chǎng)的機(jī)會(huì)。”

　　根據(jù)蔣冠軍的觀察，隨著健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模的快速擴(kuò)大以及行業(yè)對(duì)于健康險(xiǎn)精細(xì)化管理要求的提升，部分保險(xiǎn)公司需要第三方的管理團(tuán)隊(duì)提供一些專業(yè)技能支持。這些所需的技能是橫跨整個(gè)價(jià)值鏈的，包括產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)控制、營銷以及后續(xù)的理賠處理。

　　但是，對(duì)于TPA做健康服務(wù)的盈利模式，蔣冠軍認(rèn)為這些新的業(yè)務(wù)在國內(nèi)尚處于早期階段，還沒有足夠的數(shù)據(jù)來量化效果。

　　宋慶泳同樣相信TPA的價(jià)值，“保險(xiǎn)是一個(gè)連接器，將醫(yī)療服務(wù)，藥品器械，康養(yǎng)這些連接起來，實(shí)現(xiàn)這些連接要依靠不同的TPA”。但他也認(rèn)為TPA本身不是什么暴利行業(yè)，現(xiàn)在有點(diǎn)泡沫了。“比如我看到的健康管理公司，大部分營收幾千萬，很難過億”。

　　Latitude Health創(chuàng)始人、資深保險(xiǎn)媒體人趙衡則認(rèn)為，“（目前）只是幾個(gè)小規(guī)模的投資，TPA有一定價(jià)值，但既做不出規(guī)模，也沒什么利潤，不是一個(gè)值得關(guān)注的投資領(lǐng)域。”

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責(zé)任編輯：杜琰 SF007