基本案情
李某系某保險(xiǎn)公司的工作人員，張某與李某系鄰居，非常熟悉。2019年10月，張某通過(guò)微信與李某聊天，咨詢(xún)?yōu)閺埬掣改纲?gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)事宜，李某把保險(xiǎn)宣傳材料發(fā)給了張某，張某把其父母的身份證圖片發(fā)給李某，李某為張某父母購(gòu)買(mǎi)了住院醫(yī)療保險(xiǎn)，并將電子保單發(fā)到了張某郵箱中，李某并沒(méi)有咨詢(xún)被保險(xiǎn)人的病史和告知相關(guān)免賠事宜，只是微信告知張某“保單在你的郵箱里，電子保單，明年會(huì)提前發(fā)短信通知你續(xù)保，自己打開(kāi)鏈接一鍵續(xù)保就行了”。張某父母在被告某保險(xiǎn)公司連續(xù)續(xù)保三年至今，保障內(nèi)容：住院醫(yī)療（年免賠額10000元/人，100%給付），保險(xiǎn)金額1000000/人，最后保險(xiǎn)期間截止2023年10月。
2022年8月，張某父親張某甲因心率失常就診于某醫(yī)院，入院記錄中記載如下內(nèi)容,主訴：發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)3年；現(xiàn)病史：患者于3年前體檢行心電圖檢查提示“心房顫動(dòng)”，無(wú)胸悶、無(wú)胸痛、無(wú)頭暈、無(wú)黑矇、無(wú)暈厥、無(wú)惡心、無(wú)嘔吐、無(wú)大汗淋漓等不適，未進(jìn)一步診治。行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)，支出醫(yī)療費(fèi)106971.92元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)87827.06元，出院后原告向被告進(jìn)行理賠后遭拒。
被告辯稱(chēng)，張某甲投保時(shí)隱瞞了高血壓、冠心病病史，屬于帶病參保，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，其不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
法院審理
沂源法院經(jīng)審理認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人有如實(shí)告知的義務(wù)，同時(shí)，相關(guān)司法解釋進(jìn)一步規(guī)定，“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢(xún)問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。”因此，履行如實(shí)告知義務(wù)的前提是保險(xiǎn)人就有關(guān)問(wèn)題向投保人提出詢(xún)問(wèn)，告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的范圍和內(nèi)容。直至庭審結(jié)束，被告某保險(xiǎn)公司未能提交證據(jù)證明在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)就張某甲的既往病史對(duì)投保人進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，張某甲并不存在投保時(shí)不履行如實(shí)告知義務(wù)的情形。故對(duì)保險(xiǎn)公司提出的投保人沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)的抗辯理由，不予采信。
進(jìn)一步分析，保險(xiǎn)人以投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)、因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)為理由拒絕賠償?shù)模瑧?yīng)以行使合同解除權(quán)為前置程序，而被告某保險(xiǎn)公司在未行使合同解除權(quán)的前提下直接拒絕賠償，不符合相關(guān)司法解釋的規(guī)定。同時(shí)，保險(xiǎn)合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅，被告某保險(xiǎn)公司主張于2022年10月31日作出拒賠決定，至遲在2022年10月31日知道有解除事由，至 2022 年11月 30 日前仍未行使合同解除權(quán)，解除權(quán)已消滅，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
最后，原告張某甲因治療持續(xù)性心房顫動(dòng)病情行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)，（心房顫動(dòng)是心率失常的一種，心律失常的診斷主要依靠心電圖。左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，房顫時(shí)左心耳內(nèi)極易形成血栓，只要把左心耳封堵住，血栓的問(wèn)題可以迎刃而解，這就是左心耳封堵術(shù)的原理）并不是被告某保險(xiǎn)公司主張的張某甲帶病治療的高血壓、冠心病，因此某保險(xiǎn)公司關(guān)于免責(zé)的主張不成立。
綜上所述，沂源法院依法判決：被告某保險(xiǎn)公司支付給原告張某甲保險(xiǎn)金77827.06元。
一審判決后，原、被告雙方均服判息訴，一審判決已生效。
法官說(shuō)法
如實(shí)告知義務(wù)是誠(chéng)信原則在《保險(xiǎn)法》中的具體體現(xiàn)，要求投保人在訂立合同時(shí)，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
如實(shí)告知義務(wù)的履行方式有兩種，即無(wú)限告知主義和詢(xún)問(wèn)告知主義，無(wú)限告知要求投保人（包括被保險(xiǎn)人）需要告知的事項(xiàng)不以詢(xún)問(wèn)為限，只要是與保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人有關(guān)的任何重要事實(shí)，投保人都有義務(wù)告知保險(xiǎn)人，這種告知方式無(wú)疑會(huì)增加投保人（被保險(xiǎn)人）的義務(wù)，一旦發(fā)生保險(xiǎn)糾紛，保險(xiǎn)公司容易隨意以投保人（被保險(xiǎn)人）違反如實(shí)告知義務(wù)為借口逃避承擔(dān)賠償責(zé)任。我國(guó)采用詢(xún)問(wèn)告知主義模式，即投保人的告知范圍僅限于保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的問(wèn)題，對(duì)于保險(xiǎn)人沒(méi)有詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)不需要告知。
履行如實(shí)告知義務(wù)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的事實(shí)，該項(xiàng)規(guī)定表明告知義務(wù)的內(nèi)容應(yīng)是“重要事項(xiàng)”而不是有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的的所有事項(xiàng)。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，認(rèn)定是否屬“重要事項(xiàng)”，應(yīng)結(jié)合保險(xiǎn)利益情況、保險(xiǎn)標(biāo)的物的性質(zhì)狀況及保險(xiǎn)標(biāo)的物安全方面的情況來(lái)認(rèn)定。這就要求：1、保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)投保人進(jìn)行引導(dǎo)。哪些是與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的重要事項(xiàng)，對(duì)投保人而言難以判斷，而保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)關(guān)系中居于有利地位，作為具有保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員，保險(xiǎn)人具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，故保險(xiǎn)人應(yīng)制定出書(shū)面詢(xún)問(wèn)表或在投保書(shū)列出詢(xún)問(wèn)項(xiàng)目，由投保人進(jìn)行填寫(xiě)，以使投保人履行重要事項(xiàng)告知義務(wù)。2、重要事項(xiàng)應(yīng)是投保人所明知或應(yīng)知的。有些情況雖然對(duì)保險(xiǎn)人是否接受投保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率至關(guān)重要，但投保人不知道或無(wú)法知道，若要求其告知的情況與客觀情況事實(shí)完全一致，對(duì)投保人來(lái)說(shuō)是不公平的。
投保人違反如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)合同的解除權(quán)，也可放棄解除權(quán)，通過(guò)增收保費(fèi)或改變保險(xiǎn)條件等方式使保險(xiǎn)合同繼續(xù)履行。《保險(xiǎn)法》針對(duì)投保人違反如實(shí)告知義務(wù)的不同情況作出了具體規(guī)定，即“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)”。因此，投保人只要故意違反如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生就不承擔(dān)責(zé)任，而在投保人過(guò)失違反如實(shí)告知義務(wù)的情況下，只有在其未告知的重要事項(xiàng)對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人才不負(fù)賠償責(zé)任。
最后，隨著人們生活水平的不斷提高，越來(lái)越多的人選擇商業(yè)健康保險(xiǎn)用于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療的補(bǔ)充，商業(yè)保險(xiǎn)在很大程度上減輕了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用，但只有保險(xiǎn)公司規(guī)范經(jīng)營(yíng)，投保人誠(chéng)信投保，在雙方的共同努力之下，才能減少保險(xiǎn)合同糾紛的發(fā)生，促進(jìn)整個(gè)行業(yè)更好的發(fā)展，保險(xiǎn)行業(yè)才能更好的惠及社會(huì)大眾。
法條鏈接
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。
《最高人民法院關(guān)于適用
<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二)》第八條 保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С帧５?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險(xiǎn)合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外。溫馨提示
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供稿：李劍、王振靜
原標(biāo)題：《【“沂”案釋法 小案大義】如何理解保險(xiǎn)合同中的如實(shí)告知義務(wù)？》