隨著人們生活水平的提高，肥胖等健康問題逐漸成為很多人的困擾。

近日，劉女士被確診為“代謝綜合征”并做了胃切除手術(shù)，在依據(jù)健康保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以該手術(shù)系減肥手術(shù)為由拒絕賠償，于是劉女士將保險(xiǎn)公司訴至法院。

保險(xiǎn)公司到底該不該賠？來看看通州法院法官怎么判。

01 基本案情

劉女士所在的公司為其購(gòu)買了一份員工福利商業(yè)保險(xiǎn)，參保方案包括：?jiǎn)T工本人因疾病除社保規(guī)定自費(fèi)部分以外的合理住院費(fèi)用100%報(bào)銷，保額5萬元；住院津貼每日100元，可賠天數(shù)180天。

去年9月5日，劉女士以“3年前體重緩慢增加，出現(xiàn)顯著性肥胖”為主訴，前往某醫(yī)院就診，被診斷為“代謝綜合征、反流性食管炎、睡眠呼吸暫停綜合征、慢性淺表性胃炎”，該院為劉女士行袖狀胃切除手術(shù)后，劉女士于9月9日出院。劉女士就在該院住院治療期間產(chǎn)生的住院費(fèi)用向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償，保險(xiǎn)公司以“除外責(zé)任”為由拒絕賠償。于是，劉女士將保險(xiǎn)公司訴至法院要求其賠付住院費(fèi)用19011元。

保險(xiǎn)公司不同意賠付，理由為：第一，病歷中劉女士自述該病癥自3年前就已經(jīng)出現(xiàn)，劉女士“代謝綜合征”系投保前既已存在的既往病癥，不屬于保險(xiǎn)賠償范圍；第二，劉女士行胃切除術(shù)系減肥手術(shù)，屬于健美治療，不是罹患疾病，不屬于保險(xiǎn)賠償范圍；第三，即使劉女士所患疾病及治療項(xiàng)目屬于承保范圍，按照保險(xiǎn)合同的約定，住院費(fèi)用核賠金額應(yīng)為社保規(guī)定的合理住院費(fèi)用6410元，不包括自費(fèi)部分（自費(fèi)包括全額自費(fèi)和部分自費(fèi)自付二）。

02 法院審理

通州法院經(jīng)審理認(rèn)為，劉女士所在的公司作為投保人，為劉女士在保險(xiǎn)公司處投保健康保險(xiǎn)，雙方成立保險(xiǎn)合同關(guān)系。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司所主張的免責(zé)事由是否成立。

首先，關(guān)于劉女士所患“代謝綜合征”是否屬于既往病癥的問題。劉女士病歷中雖有“3年前出現(xiàn)體重緩慢增加，出現(xiàn)顯著性肥胖”的記載，但身體肥胖是一種常見的生理狀態(tài)，并非所有肥胖都能達(dá)到代謝綜合征的程度，且保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證明投保前劉女士已被醫(yī)院確診或其本人已確為知曉自己患有代謝綜合征，保險(xiǎn)合同亦未將代謝綜合征納入到被保險(xiǎn)人告知的范疇。故對(duì)保險(xiǎn)公司主張劉女士所患疾病屬于既往癥的意見不予采納。

其次，關(guān)于切胃手術(shù)是否屬于減肥手術(shù)的問題。從醫(yī)學(xué)角度講，胃切除術(shù)可減少胃容量，對(duì)于減肥確有一定幫助。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胃切除術(shù)已經(jīng)是一種治療代謝綜合征的常用手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者行胃切除術(shù)的目的是為了治療患者所患病癥，而非是為了減肥。故本案所涉及的胃切除術(shù)并非單純的減肥美容手術(shù)，不能將其簡(jiǎn)單的歸類為健美治療項(xiàng)目。故對(duì)于保險(xiǎn)公司主張劉女士所行胃切除手術(shù)系減肥手術(shù)、其支出費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)理賠范圍的意見不予采納。

最后，關(guān)于保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付的金額。按照保險(xiǎn)合同的約定，理賠范圍為“除社保規(guī)定自費(fèi)部分以外的合理住院費(fèi)用”，根據(jù)醫(yī)院住院費(fèi)用清單中載明的“自付一6410元”屬于涉案保險(xiǎn)合同的理賠范圍。對(duì)于自付二及自費(fèi)金額部分不屬于涉案合同的理賠范圍，故對(duì)于劉女士主張的該部分訴求，法院不予支持。對(duì)于劉女士主張的住院津貼，亦符合保險(xiǎn)合同約定，法院予以支持。

最終，法院認(rèn)為劉女士的診療項(xiàng)目屬于保險(xiǎn)承保范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍內(nèi)，賠償劉女士理賠款6810元。判決作出后，雙方均未上訴。該案件現(xiàn)已生效。

03 法官說法

根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，保險(xiǎn)的投保人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)，但該義務(wù)僅限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。在健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人在投保前會(huì)詳細(xì)詢問被保險(xiǎn)人的既往病史，相關(guān)的詢問表單中通常會(huì)列明具體疾病名稱，對(duì)此，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。但是，對(duì)于其中沒有具體內(nèi)容的概括性條款，例如僅僅是詢問是否還有其他疾病等，則不能約束投保人，事后保險(xiǎn)公司不能以此主張免責(zé)。

例如在本案中，保險(xiǎn)公司主張劉女士“代謝綜合征”屬于既往癥，而保險(xiǎn)公司的詢問單中并未明確列明“代謝綜合征”，也沒有提供證據(jù)證明劉女士在投保前已經(jīng)知曉其患有該病癥，不能以該病癥屬于既往癥、劉女士違反如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償。

保險(xiǎn)合同中通常也會(huì)約定一些免責(zé)條款，約定保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)賠償責(zé)任的情形。對(duì)于這些免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確理解和把握，對(duì)于不屬于免責(zé)情形，屬于保險(xiǎn)賠償范圍的，不宜推諉抵賴，應(yīng)當(dāng)積極履行合同義務(wù)，按照保險(xiǎn)合同約定及時(shí)賠償，積極承擔(dān)起其分散社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的社會(huì)職能。投保人在遇到保險(xiǎn)公司無理拒賠的情況時(shí)，也應(yīng)當(dāng)積極拿起法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。

同時(shí)，對(duì)于投保人來說，簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)審查，注意理賠范圍；申請(qǐng)賠付時(shí)，亦應(yīng)遵守合同約定，合理提出主張。

法條鏈接

《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第六條：投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢問表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。

文字：秦運(yùn)瑞 趙菁菁

原標(biāo)題：《【以案釋法】切胃手術(shù)是減肥手術(shù)？保險(xiǎn)公司不賠償，法院這樣判！》

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