泰州市民張紅（化名）購買保險(xiǎn)后，因病到醫(yī)院治療，其間還進(jìn)行了開顱手術(shù)，可等她術(shù)后找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，對方卻以不符合重大疾病保險(xiǎn)給付條件為由拒絕理賠。張紅于是將保險(xiǎn)公司告上法庭。今天， 記者從泰州市醫(yī)藥高新區(qū)人民法院獲悉，該院審理認(rèn)為，重大疾病并非醫(yī)學(xué)上的專門術(shù)語，根據(jù)一般社會公眾的通常理解認(rèn)知，應(yīng)當(dāng)是指因病情嚴(yán)重導(dǎo)致費(fèi)用支出巨大或因病情嚴(yán)重對患者正常生活產(chǎn)生重大影響的疾病。因此，原告因患煙霧病而行全麻開顱手術(shù)，明顯屬于重大疾病范疇，判保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金110000元。
2019年，泰州市民張紅參加了某保險(xiǎn)公司推薦會，工作人員向其介紹了保險(xiǎn)產(chǎn)品內(nèi)容，包括發(fā)生重大疾病賠多少錢，保費(fèi)多少，當(dāng)年8月，張紅欲投保保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，經(jīng)要求到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行體檢。經(jīng)體檢檢查認(rèn)定，張紅符合投保要求并于2019年8月29日投保，并根據(jù)體檢中出現(xiàn)的高血壓情形要求加保費(fèi)638元/年、共20年。張紅交納費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司于2019年8月31日出具正式保險(xiǎn)單，載明原告投保的險(xiǎn)種為該公司健康重大疾病保險(xiǎn)（2019版）（基本部分），基本保險(xiǎn)金額110000元，合同期滿日為終身，每期保費(fèi)為4741元，受益人為法定繼承人。
2020年8月17日，張紅因子宮平滑肌瘤至泰州市人民醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后第4天突發(fā)反應(yīng)較前遲鈍、記憶力減退、話量減少等癥狀。做頭顱MRA顯示：雙側(cè)大腦前動脈未見顯影，左側(cè)大腦中動脈M1段局部閉塞，煙霧病可能。考慮到煙霧病容易導(dǎo)致腦梗死或腦出血發(fā)生，遂于2020年8月25日轉(zhuǎn)入上海東方醫(yī)院同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院治療，2021年8月30日經(jīng)左側(cè)顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)手術(shù)治療后于2021年9月10日出院。
張紅出院后到保險(xiǎn)公司理賠，工作人員于2021年10月29日作出《理賠決定通知書》，以張紅所生病不屬于重大疾病范疇，且開顱僅限于顱內(nèi)動脈瘤、帕金森病、癲癇3種疾病為由，拒絕賠付保險(xiǎn)金額. 張紅于是將保險(xiǎn)公司告上法庭。原告方認(rèn)為，張紅因治療進(jìn)行開顱手術(shù)，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用14萬余元，經(jīng)濟(jì)損失極大，且治療部位系腦部，后遺癥概率極大，按照一般人理解應(yīng)屬于重大疾病范疇，而被告保險(xiǎn)條款第五十三條開顱手術(shù)僅限于顱內(nèi)動脈瘤、帕金森病、癲癇3種疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于一般人所理解的重大疾病范疇，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于同行保險(xiǎn)公司的29種疾病。保險(xiǎn)公司辯稱，原告要求給付保險(xiǎn)金不符合重大疾病保險(xiǎn)給付條件。原告經(jīng)診斷為煙霧病，不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，合同中約定的關(guān)于開顱手術(shù)僅限于顱內(nèi)動脈瘤、帕金森病、癲癇3種疾病，請求法院駁回原告訴訟請求。
法院審理認(rèn)為，原告張紅向被告保險(xiǎn)公司投保重大疾病人身保險(xiǎn)，被告出具保險(xiǎn)單，其保險(xiǎn)合同依法成立并生效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)依照保險(xiǎn)法規(guī)定及保險(xiǎn)合同約定享受權(quán)利、履行義務(wù)。本案主要爭議焦點(diǎn)在于原告所患疾病是否符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范疇，被告是否應(yīng)履行保險(xiǎn)理賠義務(wù)。
法院認(rèn)為，重大疾病并非醫(yī)學(xué)上的專門術(shù)語，也并不僅指某類或某幾類具體病種。根據(jù)一般社會公眾的通常理解認(rèn)知，應(yīng)當(dāng)是指因病情嚴(yán)重導(dǎo)致費(fèi)用支出巨大或因病情嚴(yán)重對患者正常生活產(chǎn)生重大影響的疾病。因此，本案中原告因患煙霧病而行全麻開顱手術(shù)，明顯屬于上述重大疾病范疇。原、被告對保險(xiǎn)合同所涉重大疾病格式條款存在爭議及不同解釋，而雙方在專業(yè)知識及信息獲取能力等方面處于不對等地位，故為合理平衡當(dāng)事人利益，依照保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，法院按照通常理解及有利于被保險(xiǎn)人、受益人的原則，認(rèn)定原告因患煙霧病所行開顱手術(shù)屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病賠付范疇，被告應(yīng)依約支付保險(xiǎn)金。最終，法院判被告保險(xiǎn)公司向張紅支付保險(xiǎn)金110000元。
（《零距離》記者/劉舒 編輯/蔣婕）
公安備案號：32010202010067