槐法案例【2023】169
腫瘤是常見的重大疾病保險理賠病因，腫瘤以其病理組織形態及對人體健康的危害程度又分為良性腫瘤、惡性腫瘤兩大類。其實臨床上還有一類腫瘤，介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間，被稱之為交界性腫瘤，它同時具有良性腫瘤和惡性腫瘤的一些特征。那么，交界性腫瘤是否構成重大疾病條款的保險責任呢？本期法官說法，通過槐蔭法院岑玉潔法官審理的一起人身保險合同糾紛案件，共同了解相關法律問題。
2017年12月29日，陳女士作為投保人和被保險人，在甲保險公司處投保了《A款重大疾病保險》，基本保險金額為30 萬元，保險期間30年。保險合同中約定：患合同約定的25種輕癥重疾，按照基本保險金額的20%給付輕癥重疾保險金；患合同約定的重大疾病，按照基本保險金額給付重大疾病保險金。
2022年5月，陳女士因病住院治療，醫院為其進行了手術，出院診斷為“卵巢交界性腫瘤”，住院病案首頁寫明病理診斷“惡性腫瘤”。后陳女士申請理賠，保險公司認定：卵巢良性腫瘤疾病，按照基本保險金額的20%給付保險金人民幣6萬元整。陳女士認為甲保險公司理賠決定不符合保險合同約定及法律規定，其此次所患交界性粘液性腫瘤屬于惡性腫瘤的一種，符合保險合同中約定的惡性腫瘤標準，故向槐蔭法院提起訴訟，要求甲保險公司按照重疾疾病保險責任再行支付保險金24萬元。
甲保險公司辯稱，陳女士患有卵巢交界性腫瘤(雙側)，該種疾病并不屬于合同約定的惡性腫瘤范疇。
本案爭議焦點有二：
一、陳女士所患“卵巢交界性腫瘤”是否屬于案涉保險合同條款約定的“惡性腫瘤”？
二、甲保險公司是否按照重疾疾病保險責任再行支付保險金24萬元？
槐蔭法院經審理認為，本案保險合同系當事人自愿簽訂，系雙方真實意思的表示，且內容不違反法律及行政法規的強制性規定，合法有效。投保人陳女士依約交納保險費后，甲保險公司應當按約承擔保險責任。依據合同約定，惡性腫瘤屬于案涉保險合同重大疾病的保險范圍。而關于惡性腫瘤的范圍，案涉保險合同條款采取概念性解釋加排除的方式進行了釋義，但未明確說明交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，亦未將交界性腫瘤排除在保障范圍之外。該保險條款系格式條款，現合同雙方對交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤產生爭議，根據法律規定，對該條款應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》將交界性腫瘤排除在重度疾病中的“惡性腫瘤-重度”保障范圍之外，而非排除在“惡性腫瘤”范圍外，同時該規范明確規定“本規范發布之日前已生效的重大疾病保險合同，保險公司應按該保險合同約定做好相關服務工作”，故案涉保險合同不應使用該規范。但可以說明，本案保險合同簽訂生效時，保險行業并未將交界性腫瘤排除在重大疾病保障范圍之外。其次，現有證據不能證明甲保險公司在訂立保險合同時就保險條款中約定的“惡性腫瘤”的范疇、交界性腫瘤與惡性腫瘤之間的差別等向投保人進行了解釋說明。結合陳女士病案中記載的“惡性腫瘤”范疇和疾病編碼對應的腫瘤分類，甲保險公司應當向陳女士承擔給付重大疾病保險金的保險責任。故根據保險合同約定，甲保險公司應按照陳女士首次重大疾病確診之日的基本保險金額30萬元給付其首次重大疾病保險金。因此，扣除甲保險公司按照輕癥重疾范圍已支付的6萬元保險金，甲保險公司應另行向陳女士支付24萬元保險金。
最終，槐蔭法院依法判決：甲保險公司給付原告陳女士首次重大疾病保險金24萬元。甲保險公司不服，提起上訴，二審判決：駁回上訴，維持原判。
我國保險法規定，訂立保險合同，保險人應當向投保人說明合同的內容，并對免責條款對投保人進行提示，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同產生爭議的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。
本案中，根據當事人提交的證據及已查明事實，涉案保險合同未明確說明交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，也未明確約定或說明將交界性腫瘤排除在保障范圍之外。涉案保險條款系格式條款，現訟爭雙方對交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤產生爭議，根據上述法律規定，對該條款應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。同時，甲保險公司主張陳女士所患疾病屬于《保險合同》約定的“輕癥重疾”，但未提交充分有效證據證明就交界性腫瘤的定性及保障范圍的歸屬向投保人作了提示或明確說明。且沒有證據證明甲保險公司在訂立保險合同時就保險條款中約定的“惡性腫瘤”的范疇、交界性腫瘤與惡性腫瘤之間的差別等內容向投保人進行了解釋說明。故結合陳女士病案中記載的“惡性腫瘤”范疇和疾病編碼對應的腫瘤分類及本案實際情況，認定甲保險公司應當向陳女士承擔給付重大疾病保險金的保險責任。
《中華人民共和國保險法》
第十七條
訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
第三十條
采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。
撰 稿丨李晨爍
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原標題：《法官說法丨保險公司以“交界性腫瘤不屬于惡性腫瘤”為由拒賠重疾金，法院是否支持？》