疾病是否重大，保險公司說的算嗎？

案情簡介

2021年3月9日，原告常某在被告某保險公司處投保了重大疾病保險，保險金額80000元。2023年4月原告因病住院治療，診斷為房間隔缺損、三尖瓣關閉不全。原告在全麻狀態下行“房間隔缺損修補術，三尖瓣成形術”，手術過程：于胸骨正中切口逐層切開皮膚及皮下組織，電鋸開胸，人字形切開心包，切開右房，可見房間隔缺損約4cm*2cm，下腔靜脈附近邊緣接近缺失，選取合適大小滌綸補片，應用4—0 prolene縫線連續縫合房間隔缺損。探查三尖瓣，可見三尖瓣瓣環擴張，輕度反流，沿三尖瓣前瓣、后瓣及部分隔瓣水平間斷“U”字縫合8針。

原告出院后以患重大疾病為由向保險公司申請理賠，保險公司認為房間隔缺損屬于先天性疾病，不屬于保險責任范圍；在重大疾病釋義中，心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病已經實施了切開心臟進行的瓣膜置換或修復的手術才達到理賠條件，原告實施切開心臟進行的瓣膜置換和修復手術是為了治療房間隔缺損，并不是為了治療三尖瓣關閉不全，故保險公司不予理賠。常某遂向通遼鐵路運輸法院提起訴訟，要求被告支付保險金80000元。

爭議焦點：

一、常某患房間隔缺損、三尖瓣關閉不全是否屬于保險合同約定的重大疾病理賠范圍？

二、被保險人的治療方式是否是保險人拒賠的理由？

裁判結果：

被告某保險公司在重大疾病保險范圍內給付原告重大疾病保險金80000元，于本判決生效后十日內履行。

裁判理由

原告作為被保險人在保險期間患重大疾病并進行了開胸狀態的心臟瓣膜手術，屬于保險合同約定的重大疾病保險理賠范疇，被告應按合同約定履行給付重大疾病保險金的義務。至于被告辯稱原告所實施的手術是為了治療房間隔缺損，其三尖瓣關閉不全是輕度的，該手術并非為了治療三尖瓣關閉不全的辯解意見，本院認為根據保險合同關于重大疾病之約定，心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病，已經實施了切開心臟進行的心臟瓣膜置換或修復手術。現根據原告的病歷記載，原告實施的心臟瓣膜手術是在切開心臟后進行的心臟瓣膜修復手術，屬于合同約定的重大疾病情形，被告主張原告所實施的手術是為了治療房間隔缺損非為了治療三尖瓣關閉不全的辯解意見無證據予以支持，故對被告的該項辯解意見不予采納。

法官說法

人身保險合同系格式合同，對何為重大疾病、疾病的治療方式往往是這類案件的主要爭議焦點。本案中，原告所患疾病是否屬于重大疾病的認定上需按照一般人對保險條款中重大疾病的理解來把握，不應苛求被保險人采取何種方式治療，例如本案被保險人患三尖瓣關閉不全系保險合同約定的重大疾病，但在具體條款中保險公司又限制了疾病的治療方式——必須進行開胸手術。即便原告進行了開胸手術，被告又以治療其他疾病而做開胸手術為由拒絕賠付。此種觀點不應得到支持。首先本案原告確實患了保險合同約定的重大疾病；其次原告為追求治療而實施了開胸手術。故被告應予以理賠。

隨著醫療水平、醫療技術的發展，人民生活水平和經濟能力的提高，任何人都有權利選擇醫療條件好、創傷小的治療方式治療疾病，而保險合同的簽訂必然發生在患病之前，條款的制定具有必然的滯后性，故保險公司在理賠時應與時俱進、對保險條款的解釋應符合社會進步的節奏。法院在審理案件時要充分發揮能動司法的作用，維護當事人的合法權益，促進保險行業的健康發展。

購買商業保險產品來防范化解各種風險成為了越來越多人的選擇，通遼鐵路運輸法院在這里提示您：

一、在選擇保險產品時要結合自身的經濟條件和保險需求選擇保險產品；

二、在投保時應認真閱讀保險條款，尤其需要投保人本人簽字時要清楚簽字的效力和其確定的內容；

三、在發生保險事故后遭到拒賠時，可以通過訴訟方式尋求司法救濟，維護自身合法權益。

原標題：《【以案釋法】疾病是否重大，保險公司說的算嗎？》

閱讀原文