孩子在學校猝死，但保險公司卻不給賠付，孩子父母只好將保險公司告上法院。近日，成都市錦江區法院通報了這起案件，如何認定保險條款中的賠付標準成為本案關鍵，最終，法院判決保險公司應賠。

　　●案情

　　購買重疾險后兒子猝死

　　吳某在某保險公司為自己未成年的兒子購買了一款重疾險，身故受益人為吳某配偶張某，投保疾病種類共有156種，其中包括嚴重心肌炎，張某按時繳納了4年保費。后吳某兒子課外活動時在操場暈倒并被送往醫院搶救，終因搶救無效死亡。醫院診斷為心源性猝死、呼吸心跳驟停、心肌炎。張某向保險公司申請理賠，但保險公司以被保險人心肌炎不符合保險合同約定的嚴重心肌炎標準，予以拒賠，張某遂訴至法院。

　　張某主張，丈夫為兒子購買了重疾險，已按期繳納4年保費，兒子心肌炎猝死屬于嚴重心肌炎，在理賠范圍，應當予以理賠。

　　保險公司辯稱，保險條款約定嚴重心肌炎是心肺功能障礙，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級Ⅳ級，且需要持續至少90天，吳某兒子心肌炎猝死并不符合上述情況。

　　●判決

　　保險公司應承擔保險責任

　　法院經審理認為，美國紐約心臟病學會心功能狀態分級Ⅳ級表現為，“心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重”。本案中被保險人從暈倒到死亡間隔時間極短，病情急而重，其心肌炎猝死癥狀嚴重于美國紐約心臟病學會心功能狀態分級Ⅳ級，已達到合同約定的心肺功能障礙標準。本案中重疾險所涵蓋的輕癥疾病50種、重大疾病106種。疾病確診系專業醫療活動，要求一般大眾投保人對每一種疾病的診斷標準在投保時完全了解，這加重了投保人的義務，限制了投保人的主要權利，故保險機構應當對所保障的重大疾病可能產生的嚴重癥狀類型有所預見。

　　根據《保險法》第十九條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的”的規定，嚴重心肌炎中出現急性猝死可能性高，但本案保險合同中限定“需要持續至少90天”的條件，對投保人明顯不公，屬于限制投保人主要權利的格式條款，屬于無效格式條款。

　　故法院判決保險公司承擔保險責任，賠付張某重大疾病保險金。

　　宣判后，保險公司提起上訴，二審法院審理認為，被保險人心肌炎嚴重程度已遠超保險條款約定評價標準，本案保險事故屬于保險責任范圍，維持原判。

　　法官說法

　　重疾險是確診即賠的險種，保險條款會對所保障的重大疾病的情況進行詳細約定，以避免較輕病癥進入保險責任范圍，便于實現重疾險保障罹患重大疾病人群的目的，從而形成一個良性運轉的商業保險模式，最終有利于所有投保人和保險機構，而非將某重大疾病的嚴重程度限制在某特定情形之中。若某種重大疾病的嚴重程度超過保險合同約定，應當在投保過程中向投保人予以特別提示說明，否則就屬于限制投保人主要權利的條款，屬于無效條款。

　　本案中，保險條款對嚴重心肌炎的定義標準包括“心功能狀態分級Ⅳ級持續90天以上”，該定義是為了限制較輕病癥，而本案保險事故嚴重于約定情形，應當在保險責任范圍內。

　　四川法治報全媒體記者 王一多

　　相關案例

　　隱瞞受傷原因報醫保遭起！

　　本報訊（朱明艷）原本作為安全事故受害人，卻在治療過程中動起歪心思。受害人在明知其受傷存在第三方責任人不符合醫療保險報銷的情況下，謊稱自己不小心在修繕自家房屋時不慎摔傷，騙取醫療保險金1.2萬余元。近日，筠連縣法院對這起“騙?！卑缸鞒雠袥Q，以詐騙罪判處被告人陳某某有期徒刑8個月，緩刑1年，并處罰金2000元。

　　在本案中，被告人陳某某受雇為田某某家修繕房屋彩鋼棚的過程中，從梯子上不慎摔下，導致左腳跟部受傷后住院治療。為了能夠從醫療保障基金中報銷醫療費，陳某某在住院治療及申報醫療保險時，隱瞞其為田某某修繕彩鋼棚摔下受傷的真相，虛構其因在自己家中修繕房屋摔下受傷，向醫院承諾本次事故是其本人承擔全部責任，無第三方責任。出院時，陳某某從醫療保險金報銷醫療費共計1.2萬余元。

　　法院認為，被告人陳某某以非法占有為目的，采取欺詐手段騙取醫療保險金，數額較大，其行為已構成詐騙罪，綜合考量被告人陳某某的犯罪情節、性質，對社會的危害程度等因素，遂作出上述判決。

　　法官說法

　　醫療保險金事關老百姓的“救命錢”，為“救命錢”保駕護航是法院職責所在，希望廣大群眾要合理合法享受基本醫療保險待遇，切不可因一時的貪欲詐保騙保而觸犯刑法。