在女兒兩歲的時(shí)候，他們?yōu)楹⒆淤I了重疾險(xiǎn)，但當(dāng)孩子不幸患上糖尿病后，理賠卻成了問(wèn)題。
讓家長(zhǎng)難以理解的是：醫(yī)生說(shuō)心率失常就不是糖尿病并發(fā)癥，那保險(xiǎn)條款約定的“裝起搏器”豈不成了空頭支票？而同樣的糖尿病理賠，各地法院判決也不盡相同。
7歲的小花在接受治療
不幸：
女童6歲患糖尿病，每月治療花費(fèi)1300元
小花（化名）今年7歲，家住河北邢臺(tái)市信都區(qū)。本是天真爛漫的年齡，卻不幸患上了糖尿病。
6月25日，小花的媽媽告訴華商報(bào)大風(fēng)新聞?dòng)浾撸⒆映錾螅胫o孩子有個(gè)保障，經(jīng)朋友介紹到天安人壽咨詢。業(yè)務(wù)員告訴他們，重疾險(xiǎn)保的很全面，包多少種重疾還有多少種輕癥還有意外，孩子老了還可以轉(zhuǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)，還可以理財(cái)。想著保的這么全面，就在2017年1月2日買了一份天安人壽重疾險(xiǎn)，每年交費(fèi)2340元，至今交了6年保費(fèi)了。
天有不測(cè)風(fēng)云，2021年4月份，小花被邢臺(tái)市第五醫(yī)院確診為1型糖尿病，住院半個(gè)月，花費(fèi)了六七千元，醫(yī)生說(shuō)I型糖尿病無(wú)法治愈，要終生依賴胰島素注射。
小花的媽媽哭訴，孩子需要嚴(yán)格控制飲食，每天打四針胰島素來(lái)穩(wěn)定血糖，花費(fèi)需1300多元不說(shuō)，還擔(dān)心將來(lái)會(huì)有糖尿病并發(fā)癥。
索賠：
保險(xiǎn)公司拒賠，患兒一家陷困境
小花的媽媽介紹，本想著當(dāng)年為孩子買了一份保險(xiǎn)，能夠緩和一下家庭負(fù)擔(dān)，還能承擔(dān)一部分孩子的醫(yī)藥費(fèi)用。然而沒(méi)想到的是，保險(xiǎn)公司拒賠。理由是小花沒(méi)有接受下列治療：因嚴(yán)重心律失常植入心臟起搏器，或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除一趾或多趾。
小花的媽媽說(shuō)，合同上明明寫的是因需要接受下列治療，而不是必須接受下列治療，既然因需要接受下列治療，肯定是因醫(yī)生要求，需要或不需要接受下列手術(shù)，而不是保險(xiǎn)公司決定患者必需接受的治療。
實(shí)在沒(méi)有辦法，小花家人將天安人壽保險(xiǎn)公司起訴到邢臺(tái)市信都區(qū)人民法院，法院判小花敗訴。理由是合同寫著：因嚴(yán)重心律失常植入心臟起搏器，或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除一趾或多趾。而小花沒(méi)有達(dá)到這兩個(gè)條件。
小花的家人向華商報(bào)大風(fēng)新聞?dòng)浾咛峁┮环莺颖笔⌒吓_(tái)市信都區(qū)人民法院民事判決書，（2021）冀0503民初6257號(hào)顯示：小花家長(zhǎng)提出，作為投保人為不滿兩周歲的女兒小花投保《天安人壽附加吉祥樹終身重大疾病保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)金30萬(wàn)元，合同生效時(shí)間為2017年1月2日。后按合同約定每年按時(shí)交納保費(fèi)。2021年4月，原告被邢臺(tái)市第五醫(yī)院診斷為 I 型糖尿病，終身依賴外源性胰島素維持，屬于保險(xiǎn)合同約定的“重大疾病”。原告被診斷為 I 型糖尿病后，小花提出理賠申請(qǐng)，2021年11月5日保險(xiǎn)公司作出《不予受理通知書》，拒絕原告理賠申請(qǐng)。為維護(hù)其合法權(quán)益，向法院提起訴訟，請(qǐng)求依法支持其訴訟請(qǐng)求。
官司前后，保險(xiǎn)合同里關(guān)于一型糖尿病的條款，有爭(zhēng)議的“因需要”被取消
天安人壽保險(xiǎn)股份有限公司邢臺(tái)中心支公司辯稱，保險(xiǎn)合同5.7.37約定，被確診為 I 型糖尿病的被保險(xiǎn)人必須滿足以下兩個(gè)條件才認(rèn)定為重癥理賠范圍，即：1、已經(jīng)持續(xù)性地接受外源性胰島素注射治療連續(xù)180天以上；2、因需要已經(jīng)接受了下列治療：(1）因嚴(yán)重心律失常植入了心臟起搏器，(2）因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾。小花患有 I 型糖尿病的確診病例及住院病例，并沒(méi)有提供被保險(xiǎn)人因病需要植入了心臟起搏器或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾的相關(guān)病例情況。因此，根據(jù)保險(xiǎn)條款及法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人小花不屬于合同約定的保險(xiǎn)理賠范疇。原告訴求的30萬(wàn)元保險(xiǎn)理賠款無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)，應(yīng)依法駁回其訴訟請(qǐng)求。
最終法院駁回小花家人的申訴。隨后小花家人提出上訴，法院二審維持了原判。
6月25日，華商報(bào)大風(fēng)新聞?dòng)浾呗?lián)系到當(dāng)時(shí)辦理保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)的李某，她介紹，當(dāng)時(shí)小花的業(yè)務(wù)的確是她辦理的，但在索賠方面不是她們業(yè)務(wù)員能決定的，保險(xiǎn)公司有專門的人員負(fù)責(zé)。后來(lái)小花家的官司輸了，她也沒(méi)有辦法，再后來(lái)她就辭職不干了。
焦點(diǎn)：
糖尿病出險(xiǎn)，
未裝心臟起搏器、未切腳趾就拒賠是否合理？
小花媽媽介紹，事后，他們專門問(wèn)了孩子的主治醫(yī)生，主治醫(yī)生也給他們發(fā)了一份材料和醫(yī)生內(nèi)部的治療指南，心率失常裝心臟起搏器就沒(méi)在糖尿病的并發(fā)癥里面，換句話就是心率失常就不屬于糖尿病的并發(fā)癥，這輩子到死都不會(huì)發(fā)生類似情況。的確很難用安裝心率失常裝心臟起搏器來(lái)衡量糖尿病。
小花的媽媽向華商報(bào)大風(fēng)新聞?dòng)浾咛峁┮环荼ｋU(xiǎn)公司此款章節(jié)顯示，她們打官司前有“因需要”字樣，而現(xiàn)在“因需要”字樣沒(méi)有了，也就是因?yàn)檫@三個(gè)字，小花一家才輸了官司。既然保險(xiǎn)公司贏得了官司，為何突然把“因需要”這三字取消？
同時(shí)小花的父母還提供類似案例，福建省南平市法院和內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市法院兩份判決書。
在針對(duì)保險(xiǎn)公司主張患的I型糖尿病需同時(shí)滿足兩項(xiàng)條件，即“（1）已經(jīng)持續(xù)性的接受外源性胰島素注射治療連續(xù)180天以上；（2）因需要已經(jīng)接受列下列治療：因嚴(yán)重心律失常植入了心臟起搏器，或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾。”關(guān)鍵表述中。法院給出的結(jié)論是：保險(xiǎn)公司的上述條款的規(guī)定既不符合一般人對(duì)該類重大疾病的通常理解，也不符合具體治療方式是由醫(yī)生根據(jù)實(shí)際病情和醫(yī)療手段的發(fā)展決定的實(shí)際情況。上訴人所患I型糖尿病，并糖尿病酮癥酸中毒，認(rèn)定為符合合同約定的“重大疾病”，符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，容易為社會(huì)公眾所接受；有利于保護(hù)投保人的合法權(quán)益，避免出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)；有利于督促保險(xiǎn)公司履行社會(huì)責(zé)任，維護(hù)友善、互助的社會(huì)良俗。
中國(guó)保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確認(rèn)疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。”病情已經(jīng)醫(yī)院診斷為I型糖尿病，其病癥符合一般人對(duì)該類重大疾病的通常理解，故保險(xiǎn)公司辯稱上訴人的疾病不屬于理賠范圍的意見(jiàn)法院沒(méi)有采信。
為何同樣的病例，同樣的法律，不同地區(qū)為何判決的結(jié)果不一樣呢？6月25日，小花的家長(zhǎng)提供了一份他們與該案件法官，河北省邢臺(tái)市信都區(qū)法院尹某的一段對(duì)話錄音。尹法官在電話里稱，保險(xiǎn)這塊特別專業(yè)，他這方面經(jīng)驗(yàn)少一些，也沒(méi)注意到合同里有“因需要”，一下看到三十萬(wàn)那么多錢，還是保守了一點(diǎn)，希望通過(guò)二審時(shí)，再讓中院法官來(lái)把一個(gè)關(guān)。小花的家長(zhǎng)提出，為何同樣的案例，使用同樣的法律，判決的結(jié)果為何完全不一樣呢？尹法官?zèng)]有正面答復(fù)。
6月28日，小花的母親向華商報(bào)大風(fēng)新聞?dòng)浾呓榻B，因?yàn)榉ㄔ旱呐袥Q，她們應(yīng)得的賠付未果，給她們家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)天，她再次來(lái)到法院，尹法官還有他們法院其他同事答復(fù)，針對(duì)此案，近期準(zhǔn)備到保險(xiǎn)公司去一趟。
連續(xù)幾天，記者多次撥打尹法官手機(jī)，均無(wú)人接聽。
律師：
保險(xiǎn)是“抵御風(fēng)險(xiǎn)”，不能把條款變成文字游戲
陜西締伍律師事務(wù)所律師苗長(zhǎng)青介紹，如果糖尿病I型屬于保險(xiǎn)合同約定的大病范圍，保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)予以賠付。而不應(yīng)當(dāng)以是否發(fā)生安裝起搏器或手氣切除一趾或多趾為前提。即使發(fā)生爭(zhēng)議，也應(yīng)當(dāng)作出對(duì)投保人有利的解釋。尤其是如果安裝起搏器或手術(shù)切除是糖尿病無(wú)需發(fā)生的，保險(xiǎn)公司在合同中以不會(huì)發(fā)生的情況作為限制性約定，是一種欺詐行為。因此，無(wú)論合同是否有對(duì)糖尿病I型的賠付作出限制性約定，保險(xiǎn)公司都應(yīng)當(dāng)按信用原則，對(duì)投保人予以賠付。
苗長(zhǎng)青特別強(qiáng)調(diào)，按照我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。如果每個(gè)遭遇重疾理賠的情景都需要一一對(duì)應(yīng)條款的約定進(jìn)行格式化滿足，那么保險(xiǎn)也就失去了“抵御風(fēng)險(xiǎn)”的初衷，變成了一場(chǎng)文字游戲和爭(zhēng)議對(duì)賭。
華商報(bào)大風(fēng)新聞?dòng)浾?魏光敬 編輯 董琳 高菲
原標(biāo)題：《7歲女童患糖尿病出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司以未裝心臟起搏器、未切腳趾為由拒賠……律師→》